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一提到高血压，人们往往会联想到原发性高血压，殊不知在高血压人群中还有着不少的继发性高血压，而肾性高血压则位于继发性高血压中的第一位。除了肾实质性高血压之外，肾血管性高血压是肾性高血压中第二位常见的高血压类型。各种病因引起的一侧或双侧肾动脉及其分支狭窄进展到一定的程度，即可引起肾血管性高血压，该病是引起肾功能不全的重要原因之一。基层临床医生往往比较重视和熟悉肾实质性的高血压，但对肾血管性高血压缺乏足够的认识，本文就肾血管性高血压的病因、临床特征和治疗措施做一简单讨论。 病因分类 在临床上，引起肾血管性高血压的病因主要有动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和肾动脉纤维肌性发育不良3种。 无论属于何种病因，肾血管性高血压患者均存在着以下共同特征：①高血压：常突然发生，其升高幅度明显，特别是舒张压；②发病快，病程短，容易发生肾功能不全，患顽固性高血压和恶性高血压的比例也明显高于原发性高血压者；③多无高血压阳性家族史；④药物治疗效果不佳；⑤常伴有RAS活化，血管紧张素Ⅱ水平与肾动脉狭窄密切相关，为其独立的预测指标；⑥肾动脉造影为肾动脉狭窄诊断的金标准。 临床特征 因发病原因不同，肾血管性高血压的临床特征也有所区别： 1.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者高血压发病率可高达92%~93%，多发生在50岁以上的老年人。临床上常出现突发而严重的高血压，除了具备动脉硬化的证据，如颈动脉发现斑块等外，以肾脏损害和肾功能下降为明显。如果仔细检查，可以在B超上发现患侧肾缩小。双肾ECT显示：患肾摄取高峰延迟,延迟相可见少许放射性滞留。肾小球滤过率功能曲线提示:患肾血流灌注功能受损；患侧血管紧张素Ⅱ水平升高；一般降压治疗效果欠佳。 2.多发性大动脉炎：除了肾血管性高血压共同的表现外，此类患者还具备以下特点：多见于40岁以下女性；常有发热，血沉增速等炎症表现；两侧上肢或下肢血压测量呈现明显差异，血压差>10mmHg；背部、脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区可以闻及血管杂音；肾动脉造影血管发现异常，如主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。 3.肾动脉纤维肌性发育不良：多发生于20岁以上女性；右侧受累多见；很少累及主动脉；无上述两种类型的特殊表现。 治疗措施 肾血管性高血压的治疗包括药物治疗和再血管化治疗，后者指的是外科手术和肾动脉支架介入治疗。介入治疗是肾动脉纤维肌性发育不良的首选治疗方法，其治愈率高，可达60%且风险很低。 多发性大动脉炎患者如果肾动脉狭窄≥70%，而且可以肯定与高血压有关者，可以采取介入治疗。但在介入前后，无论处于活动期还是稳定期，均应常规使用必要的免疫抑制剂，以免因介入而引起免疫过程激惹，具体可用糖皮质激素、环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者采取药物还是介入治疗尚存较大争议。一些学者认为，肾血管性高血压的发病机制中的主要环节在于肾动脉狭窄造成的肾血流量减少而激活肾组织内的肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，从而形成以高血压和肾功能损害两大主要症状。而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物治疗可以针对上述发病环节起到有效的治疗目的。 《慢性肾脏病的定义、分类和评价法的指南》（KDIGO）及其后续研究均肯定了降压药物独特的靶器官保护作用对于包括肾血管性高血压在内的慢性肾病患者的重要性。大量循证医学研究和荟萃分析均显示，ARB与其他降压药相比，在降低尿白蛋白排泄率（UAER）上有明显的独特优势,可以改善需要透析的慢性肾病患者的预后，降低死亡率。因此，有指南认为，“考虑到介入治疗的风险和疗效,只有当患者最有可能获益时,才推荐血管重建治疗”。 总体来讲，肾动脉支架介入治疗目前已在国内外临床上迅速推广应用，为肾血管性高血压治疗开辟了新的途径。患者可以通过创伤性极小的简单手术，使肾动脉狭窄重新开通,改善肾灌注，而起到扩张狭窄的肾血管的作用。最新的研究表明，血管内支架置放术已解决了其术后复发的问题，可使肾动脉5年内通畅率达100%。但文献普遍报道，其高血压治愈率＜30%。多数学者认为，只有在以下情况下才采取介入治疗：1.反复发作无明显心脏原因的心力衰竭。2.近期迅速发生快速的肾功能下降的双侧狭窄或孤立肾功能侧狭窄。3.药物难以控制的高血压。肾动脉成形术改善肾功能的疗效也存在争议。据文献报道，治疗后肾功能改善者约占27%，稳定者52%，继续恶化者达21%。 |
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