|
近三十年来，随着人民物质生活水平的不断提高，以及全社会人口老龄化进程的日益加快，心血管疾病发病率和死亡率呈明显上升趋势，已成为影响我国人民健康的头号危险因素。在基层医疗机构，继发性高血压认识严重不足，筛查不规范，漏诊、误诊比较常见。对于提高高血压，尤其继发性高血压的诊断率、知晓率和控制率，出台“继发性高血压临床筛查规范”具有十分重要的临床意义。 一、筛查对象 继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因，并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。对继发性高血压的筛查、鉴别成为高血压诊断评估和治疗的重要内容。遇到以下情况时要进行全面详尽的筛查： （1）血压中、重度升高的年轻高血压患者； （2）舒张压高于100mmHg的老年高血压患者（年龄≥65 岁）； （3）症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等； （4）不明原因的高血压伴低血钾； （5）发生与高血压程度不相称的靶器官损伤； （6）降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高； （7）急进性或恶性高血压患者。 二、常见疾病和病因 多种疾病或原因可导致高血压，有些是常见原因，有些则相对罕见。一项纳入402371例中国继发性高血压住院患者的研究显示，继发性高血压中肾脏疾病排第一位，超过50%，第二位为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，约占25%，原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）在所有的内分泌性疾病中最多见，见表1。
值得注意的是，不同年龄组人群高血压病因不同，与成年人相反儿童高血压以继发性高血压为主。国外一组数据显示儿童继发性高血压的病因构成，见表2。
三、筛查路径 根据继发性高血压的常见临床特点，需针对可疑人群进行逐步的筛查 ，建议筛查路径见图1，具体筛查手段根据诊疗思路进行选择。
四、常见的筛查方法和手段 （一）详细询问病史 详细的病史问询是临床医生的基本功，也是筛查继发性高血压的有效手段。 （二）体格检查 系统、详细查体是筛查继发性高血压的重要手段。高血压患者需进行四肢血压的测量，通过对比左右侧、上下肢血压值高低和差异筛查出一些血管疾病相关高血压。 （三）一般实验室检查 1. 血常规：红细胞数量的变化可有效筛查红细胞增多症，血红蛋白的降低提示贫血为进一步筛查其他疾病（如肾实质性疾病、肾功能不全）提供依据。 2. 尿常规：尿比重的变化及尿蛋白定性检查可以为肾脏疾病提供启示，启动进一步的肾脏专科的筛查手段。尿沉渣中成分改变和特殊管型也可以提示肾脏的相关疾病，进行进一步专科检查。 3. 肾功能：尿素氮和血肌酐的异常提示肾功能的异常，需进行下一步的肾脏专科的病因学检查以及高血压肾病的鉴别诊断。 4. 电解质：如果高血压伴低血钾提示内分泌相关疾病，需启动专科筛查。 5. 心电图：十二导联心电图可初步评估心脏情况如是否有心室肥厚、传导阻滞等以及发现低血钾时的特异性变化。 （四）肾脏相关检查 1. 尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio, UACR）：随机尿检测可协助评估蛋白尿的水平，可作为评估早期肾脏损害的筛查手段，且简便易行。UACR≥3 mg/mmol提示有早期肾脏损害，需进一步肾脏专科检查。 2. 24h尿蛋白监测：较UACR更准确地检测蛋白尿的情况进而评估肾脏损害情况。 3. 肾脏超声：双肾超声及双肾血管超声可作为常规手段筛查肾脏实质疾病及肾血管疾病导致的高血压，进一步可进行专科检查。 4. 肾脏及肾上腺计算机断层扫描（computed tomography, CT）或磁共振（magnetic resonance, MR）：可用来筛查肾脏病变及肾上腺病变导致的继发性高血压，必要时可行增强CT，可有效筛查肾脏肿瘤、肾上腺病变。 5. 肾脏血管造影：可筛查肾动脉疾病导致的继发性高血压病变。 6. 肾脏穿刺活检：在没有明确病史的情况下，高血压和慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）因果关系的判定存在很大难度，肾活检则成为重要的诊断手段。但是由于肾脏穿刺作为一种创伤性检查，并不推荐作为常规的筛查手段。 （五）心脏相关检查 1. 心脏超声及血管超声：基本检查中心除电图外最常使用的筛查手段，可准确检查左心室肥厚、心功能不全的患者、瓣膜疾病等，筛查出心脏相关疾病导致的高血压，也可进行主动脉缩窄、大动脉炎的初步筛查。 2. 磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）和计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography, CTA）：可用于大动脉炎的全身血管评估。 3. 血清学检查：血沉可协助筛查大动脉炎，脑钠肽等指标可协助评估心脏相关疾病等。 （六）内分泌相关检查 1. 相关激素测定：如甲状腺功能、性激素、皮质激素等，可作为内分泌疾病相关的筛查 。 2. 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone to-renin ratio, ARR）：可作为PA的初筛手段，也是目前国内外指南比较公认的高血压患者筛查PA的一个重要手段。 3. 尿Na+/K+比值：有研究显示，尿Na+/K+比值可作为筛查PA的高血压患者的有效手段。 4. 生理盐水输注试验（saline infusion test, SIT）及卡托普利试验（Captopril challenge test, CCT）：是我国目前应用最广的PA确诊方法，二者诊断效率相似。 5. 氟氢可的松试验、口服钠负荷试验：也是被国际多个指南推荐的确诊PA的试验。 6. 24h尿游离皮质醇（urinary free cortisol, UFC）：测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白（cortisol-binding-globulin, CBG）的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断库欣综合征的敏感度可达到91%~96%，但至少测定2次 。 7. 午夜血浆/午夜唾液皮质醇测定（late night salivary cortisol, LNSC）：人体皮质醇分泌呈现明显的昼夜节律，血浆皮质醇水平在午夜达最低值，库欣综合征患者午夜血浆皮质醇低谷会消失。诊断库欣综合征的午夜血浆皮质醇值≥ 50nmol/L，敏感度达100%，但特异度仅20%。 8. 1mg过夜地塞米松抑制试验（overnight dexamethasone suppression test, ODST）：23:00—24:00口服地塞米松1mg，次日晨8:00采集服药后血浆皮质醇标本。服药后血浆皮质醇值≥50nmol/L为不抑制，诊断库欣综合征的敏感度>95%，特异度约80%。 9. 鞍区磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查：鞍区动态增强MRI可提高垂体微腺瘤的检出率，进一步筛查库欣病。 10. 血、尿儿茶酚胺（catecholamine, CA）及其代谢物测定：可用来筛查嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma, PHEO）导致的高血压。 （七）多导睡眠监测 对于肥胖、睡眠打鼾严重、白天嗜睡的高血压患者，可用于筛查呼吸睡眠暂停综合征相关的高血压。 （八）心理测试问卷 可以帮助筛查因为精神因素导致的继发性高血压。如躯体化症状自评量表、患者健康问卷9项、广泛焦虑问卷7项、综合医院焦虑抑郁量表等。对于基层医生，心理障碍相关量表只作为粗筛查用，专业量表建议专科使用。 （九）基因检测 如果怀PHEO/副神经节瘤（pheochromocytoma paraganglioma, PPGL）诊断， 无论PPGL患者家系特征如何，推荐对所有PPGL患者进行胚系水平的基因检测。 一、肾实质性高血压 由各种肾实质性疾病引起的高血压，统称肾实质性高血压。 （一）临床表现 高血压的各种症状肾实质性高血压同样存在，不再赘述。下面仅将肾实质性高血压表现的某些特殊方面作一简介。与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压较原发性高血压更易进展成恶性高血压，发生率约为后者2倍。 其中，IgA肾病特别是增生硬化或硬化性IgA肾病继发恶性高血压尤为常见。肾实质性高血压的眼底病变常较重，心、脑血管并发症常更易发生。在此，还需特别强调肾实质性高血压对基础肾脏病，尤其是慢性肾小球疾病进展的影响。 （二）诊断 肾实质性高血压的诊断，依赖于肾脏疾病，通过蛋白尿、血尿、肾功能异常、肾小球滤过率降低、肾脏大小、形态异常进行诊断，必要时行肾脏病理穿刺活检。同时需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现，血压较高，且难以控制，蛋白尿、血尿发生早、程度重，肾脏功能受损明显。 二、PA （一）流行病学 PA是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床主要表现为高血压和（或）低血钾。 荟萃分析的结果显示：PA的检出率因不同医疗机构而差异很大，因此，对高血压特别是难治性高血压及新诊断高血压人群进行PA的筛查对临床工作有着现实的指导意义。 （二）病因分型 PA根据病因的不同可分为6型 ，见表3。
（三）诊断 PA早筛查、早诊断、早治疗非常重要，可以及早治愈和避免PA相关疾病，因此确保分型诊断准确，对临床治疗意义重大。PA的诊断分为三个步骤：筛查、确诊和分型定侧，对可疑的高血压患者应逐步进行排查和确诊，发现可疑线索时，如不具备筛查条件，应积极推荐至条件成熟的高血压中心或内分泌科进行PA的诊断，比较少见的FH需进一步行基因诊断。 （四）筛查试验 1. 筛查人群 由于多数PA患者血钾水平正常，所以低钾血症已不能作为筛查PA的良好指标，但对所有高血压人群进行PA筛查势必增加成本，因此我国2020年PA专家共识推荐对以下高血压人群进行筛查： （1）持续性高血压（>150/100mmHg）、难治性高血压（联合使用包括利尿剂在内的3种降压药物血压仍>140/90 mmHg；或联合使用4种及以上降压药物血压才能控制在140/90mmHg以下）； （2）高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症； （3）高血压合并肾上腺瘤； （4）有早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者； （5）PA患者中存在高血压的一级亲属； （6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停者。 2. 筛查方法 国内外指南均推荐ARR作为首选筛查指标。ARR诊断PA的敏感度较高，方法简单，特别适合在门诊开展随机检测，故能在很大程度上提高PA的检出率。 （1）筛查前准备 由于ARR测定受许多因素影响，需在检测前平衡钠钾水平，排除药物对醛固酮和肾素测定的影响及体位等因素的影响。对于筛查前受检者是否需要停用所有降压药物一直是临床上争议的问题。 （2）采血条件 测定ARR一般采取清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位、站立或者行走）至少2h，静坐5~15min后采血；采血需小心，尽量避免溶血；送血过程需保持室温（不要将采血管置于冰上，这样会使无活性肾素转换为活性肾素），离心后即刻将血浆冷冻保存。 （3）影响ARR的因素 ①年龄：年龄>65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR升高； ②性别：女性月经前期及排卵期ARR较同年龄男性高，特别对于黄体期的女性患者，如用DRC检测可能导致ARR假阳性； ③采血时间、最近饮食情况、体位等； ④药物因素； ⑤采血方法； ⑥血K+水平； ⑦肌酐水平。 （4）结果判断 由于不同中心ARR所定切点差异较大，与醛固酮的单位和肾素测定方法有关不同方法和单位的常用切割点见表4。
3. 确诊试验 ARR作为PA筛查试验有一定假阳性，必须选择一种或几种确诊试验来避免PA被过度诊断。目前主要有4种确诊试验，包括口服钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验、SIT及CCT。 （四）分型诊断 PA的分型诊断一直是临床上的难点，在很大程度上影响了治疗方案的选择，临床医师不能仅依靠影像学表现来判定病变的类型，而要结合生化指标及双侧肾上腺静脉采血（adrenal venous sampling, AVS）结果进行综合分析。 1. 肾上腺CT扫描 推荐所有确诊PA患者必须肾上腺CT进行初步的分型，排除肾上腺巨大肿瘤。 2. 双侧AVS 2014 年《双侧肾上腺静脉采血专家共识》建议，如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常（包括增生或腺瘤），需进一步行AVS以明确有无优势分泌。 （五）基因分型 四种FH有如下的遗传基础及发病机制： 1. GRA（FH- Ⅰ型）：GRA可以通过补充生理剂量的糖皮质激素逆转醛固酮的过度分泌，以抑制ACTH的分泌，故又称 ACTH依赖性醛固酮增多症。 2. FH- Ⅱ型（APA或IHA）：由Gordon等于1991年首次报道，为常染色体显性遗传病，其醛固酮分泌受血管紧张素Ⅱ和直立位影响，但不受ACTH影响，其醛固酮不能被地塞米松抑制，病理类型可为APA或IHA，抑或同时存在。 3. FH- Ⅲ型（KCNJ5 基因突变）：FH- Ⅲ型与既往描述的种类不同，具有鲜明的临床和生活特点。表现为儿童时期严重高血压，伴有醛固酮显著升高、低钾血症和显著靶器官损害，且对积极降压治疗无效，包括安体舒通、阿米洛利，需行双侧肾上腺切除。 4. FH- Ⅳ型（CACNA1H 基因突变）：Ⅳ型以常染色体显性方式遗传，发病机制是由CACNA1H基因（位于染色体区域 16p13上）的突变引起的，该基因编码L型电压门控钙通道（Cav3.2） 的α亚单位。目前，在儿童PA及家族性PA中被报道。 三、皮质醇增多症 （一）临床表现 皮质醇增多症可累及全身多个系统和器官，可引起多种并发症，严重影响患者的生活质量和寿命。由于病理学和生物学诊断不同，临床表现各不相同，近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。 （二）诊断 对疑诊库欣综合征的患者，应仔细询问近期内有无使用肾上腺糖皮质激素病史，包括口服、直肠用、吸入、外用或注射剂，尤其是含有糖皮质激素的外用软膏、中药甘草和关节腔内或神经髓鞘内注射剂等，以除外医源性（药源性）库欣综合征的可能。 （三）筛查对象 1. 具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质貌、肌病、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者； 2. 年轻患者出现与年龄不相称的骨质疏松、高血压、高血糖等； 3. 患有肥胖、2型糖尿病、高血压、绝经后骨质疏松症、焦虑症和抑郁症等，以及精神科症状不典型和（或）对常规精神科有治疗抵抗的情况； 4. 体重增加而身高百分位下降，身高发育明显迟缓的儿童； 5. 肾上腺意外瘤患者、任何肾上腺肿瘤、任何垂体腺瘤、任何可能通过异位 ACTH诱发库欣综合征的肿瘤。 （四）库欣综合征的定性检查 有疑诊库欣综合征的患者都需要进行库欣综合征的定性检查，疑诊库欣综合征的筛查试验包括 24h UFC、LNSC测定、ODST或小剂量地塞米松抑制试验（low dose dexamethasone inhibition test, LDDT）。所有测试的敏感度都高于 90%，ODST和LNSC的敏感度最高，UFC的敏感度最低。LNSC最具特异性，ODST和UFC最不具特异性 1. 24h UFC 2. LNSC/午夜血浆皮质醇测定 3. ODST 4. 经典LDDT （五）库欣综合征的定位检查 库欣综合征诊断流程见图2。
1. 血浆ACTH浓度测定 2. 经典HDDST 3. CRH兴奋试验 4. DDAVP兴奋试验 5. 影像学检查 四、PPGL （一）PPGL 的肿瘤/淋巴结/转移（tumor node metastasis, TNM）分期系统 PHEO/PGL统称为PPGL，产生于交感神经和副交感神经系统神经嵴来源的副神经节，常具有神经内分泌激素功能。PPGL的TNM分期系统，见表6。
（二）临床表现 PPGL常合成和分泌大量CA，可引起患者动脉收缩引发血压升高和代谢改变等一系列多系统临床症候群，可造成心、脑、肾等重要器官严重并发症，见表7。
临床表现多样化，交感神经PPGL包括PHEO和交感神经PGL 常以分泌E和NE引起的症状为特征，可伴发焦虑紧张，临床表现归纳为6“H”症状：高血压（hypertension）、头痛（headache）、心悸（heart consciousness）、高代谢状态（hypermetabolism）、高血糖（hyperglycemia）和多汗（hyperhidrosis）。 其中高血压是PPGL的主要临床表现（90%），可为阵发性（25%~40%）、持续性高血压阵发性发作（50%）或正常血压（5%~15%）；约 70% 的患者可合并体位性低血压。 头痛（92%）、心悸（73%）和多汗（65%）三联征是 PPGL 高血压发作时最常见和典型的症状；同时具三联征患者达 50%。副交感神经PGL常不分泌CA且无相关症候群，患者常由于肿瘤压迫症状或无症状体检时被诊断。常见 PPGL遗传综合征及其临床特征，见表8。
（三）实验室检查 主要测定CA（E、NE、DA）及其中间代谢产物MN、NMN（MN及NMN并称MNs）、3-甲氧基酪胺（3-methoxy-tyramine, 3-MT）和终末代谢产物VMA、高香草酸（homovanillic acid, HVA）；CA及其产物代谢过程，见图3。对大于3cm的肾上腺肿瘤或临床怀疑PPGL者均应进行 MNs的测定。
注意事项： 1. 检测前应停用干扰药物2周：三环类抗抑郁药、拟交感神经药、CCB、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等； 2. 采血管用EDTA或肝素抗凝，采血后30min内离心，血浆标本冰水运送，-20℃或 -80℃保存； 3. NMN需按年龄调整正常参考值上限，MN无需调整； 4. 检测CA尿液标本需酸化（pH4.0 以下），检测MNs无需酸化； 5. 用相同体位的正常参考区间来判断测定结果。 (四)定位检查 首选CT作为PPGL肿瘤定位的影像检查。标准影像位置应包括整个腹膜后，增强CT诊断PPGL的敏感度为85%~98%，特异度70%。非增强CT值≤10HU或负值几乎可排除PPGL，非增强CT值>10HU须进行生化检测。 MRI适用于颅底和颈部PGL或不适合CT检查患者（尤其儿童、孕妇及对碘造影剂不良反应者）。对转移患者，血管浸润和肝转移诊断较CT检查有更好的敏感性。T2W-MRI 诊断PPGL的敏感度85%~100%，特异度67%。 功能影像学检查通常更容易发现转移灶。 其它：生长抑素受体显像（somatostatin receptor imaging, SSTRI）可用于筛查mPPGL病灶，对头颈部PGL 和 mPPGL 的敏感性优于MIBG。99Tcm-奥曲肽单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography, SPECT），主要用于寻找转移灶或发现多发 PPGL，部分兼有核素治疗作用。 （五）基因检测 无论PPGL患者和家系特征如何，推荐对所有PPGL患者进行胚系水平的基因检测，至少应检测SDHB、SDHD、RET、VHL和NF1；对所mPPGL应检测SDHB，可增加SDHA、FH、MAX和TMEM127基因的检测。建议根据PPGL遗传综合征临床特征和阳性家族史，直接检测相应致病基因突变，或根据肿瘤性质、位置和CA生化表型选择不同种类的基因检测。PPGL诊治流程，见图4。
五、肾血管性高血压 （一）临床筛查要点 在高血压人群中筛查的目标人群是： 1. 持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等； 2. 高血压合并轻度低血钾； 3. 脐周血管杂音伴有高血压； 4. 既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制； 5. 顽固性或恶性高血压； 6. 重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿； 7. 难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩； 8. 服用ACEI或ARB后出现血肌酐明显升高或伴有血压下降。当高血压患者具备以上一项或多项临床线索时需要高度警惕肾动脉狭窄（renal artery stenosi, RAS），进行专业检查，以明确诊断。 （二）病因学 一般分为两类：动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（fifibromuscular dysplasia, FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。在西方发达国家病因以动脉粥样硬化为主（约 90%），其次为 FMD（约10%）。 动脉粥样硬化性RAS诊断标准： 1. 至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄>40岁、长期吸烟）。 2. 至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）。 大动脉炎性RAS诊断标准： 1. 发病年龄<40岁，女性多见。 2. 具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）。 3. 双功能超声检查、CTA、MRA或肾动脉造影发现特征性的病变影像，这种病变影像综合分型，见表9。
肾动脉FMD诊断标准： FMD 系原发性、节段性、非动脉粥样硬化性、非炎症性的动脉壁肌性病变所导致的体循环中动脉狭窄，好发于肾动脉，也可累及颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肠系膜动脉、髂动脉等，一般青少年开始出现症状，多见于育龄女性。 (三)解剖和病理生理评估 RAS的解剖评估方法主要有双功能超声检查、CTA、MRA和肾动脉造影，见表10。表11列出了目前临床工作中用于 RAS病理生理评估的各种检查方法，并对其原理、优点及不足作了扼要说明，主诊医师可根据患者病情和医院的条件选择合适的检查。
（四）肾血管性高血压的诊断 RAS的诊断应该包括： 1. 病因诊断； 2. 解剖诊断； 3. 病理生理诊断。 肾血管性高血压的诊断依据： 1. 肾动脉病变 : 影像检查显示肾动脉主干和（或）一级分支狭窄（≥50%），狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。 2. 高血压：持续增高，多数达Ⅱ或Ⅲ级，<60岁的患者大多收缩压和舒张压同时升高，但老年患者可仅有收缩压升高；对ACEI或ARB的反应敏感，降压幅度大；RAS解除后血压明显下降或治愈。 3. 病变侧肾发生明显血流量下降，肾小球滤过率下降，甚至肾萎缩。 4. 病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。准确识别肾血管性高血压是判断是否需要实施纠正RAS手术的关键步骤，关系到这类手术能否有效降压。RAS处理流程见图5。
六、甲状腺疾病与高血压 心血管系统也是甲状腺素作用的主要靶器官之一，对心脏和血管的作用机制复杂，至今仍无确切的机制。可能机制主要是甲状腺素对心肌细胞的变力和变速作用影响心排血量、外周血管阻力、肾脏血流动力学改变。 甲状腺素导致血压升高的可能机制： 1. 血清甲状腺素水平明显升高，T3可以直接作用于血管平滑肌细胞，引起血管舒张，也可以通过刺激血管平滑肌细胞的 β2受体或通过局部代谢产物引起血管舒张，使全身血管阻力下降。血管平滑肌细胞中存在2型脱碘酶，它可以在局部把 T4转化为T3，从而引起血管舒张。 2. 甲状腺素可以与甲状腺素受体结合影响心脏多种基因的表达。心肌收缩蛋白包括肌动蛋白和肌球蛋白，其中肌球蛋白有三种异构体，促进肌浆网释放Ca2+和Ca2+的跨膜转运，增加Ca2+-ATP酶和 Na+ -K+ -ATP酶活性，从而使心肌收缩性增强，心排血量增加。 3. 甲状腺功能亢进时心肌细胞复极化时间缩短。心房兴奋组织的有效不应期缩短，舒张期的去极化自律性增加，窦房结的激动自律性也增加，从而导致心率增快。 4. 甲状腺功能亢进时交感神经系统活性增强。E受体数量和亲和力增加，机体对CA的反应性增强。 5. 甲状腺功能亢进可以增加毛细血管数量，使外周阻力降低 50%，从而刺激肾素、血管紧张素、醛固酮的释放，使钠的重吸收增加。 七、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ( obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS）与高血压 （一）筛查对象 根据国内外指南建议，高血压患者如果合并有以下情况的，需要及时进行OSAHS筛查。 1. 肥胖（BMI>28kg/m2 ）； 2. 鼻咽及颌面部解剖结构异常： 3. 睡眠过程中打鼾，白天嗜睡明显，晨起头痛、口干； 4. 难治性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压或血压节律呈“非杓型”或“反杓型”改变的高血压； 5. 夜间反复发作难以控制的心绞痛； 6. 夜间难以纠正的心律失常； 7. 难治性充血性心力衰竭； 8. 难治性糖尿病及胰岛素抵抗； 9. 不明原因的肺动脉高压； 10. 不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病。 (二)多种重要的筛查工具 1. STOP-Bang问卷：筛选重度OSAHS患者作用较大。 2. NoSAS评分：包含有五个问题，不同的选择，赋分不同。 3. Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale, ESS）：ESS是目前公认的评估白昼时嗜睡情况的方法，一共包含有八个问题，所有问题均根据打瞌睡的实际可能性填写。 八、肾素分泌瘤 肾素分泌瘤又称为肾小球旁细胞瘤、血管外皮细胞瘤、原发性肾素增多症，简称肾素瘤。它是一种罕见的良性肾球旁细胞肿瘤，因其瘤细胞可分泌大量肾素，引起继发性醛固酮增高，临床上主要表现为严重高血压、低钾血症等症状。 （一）实验室检查 1. PRA测定 2. 血生化 3. 尿液 4. 肾静脉肾素比值（renal vein renin ratio, RVRR）测定 (三)影像学检查 可检出肾脏占位病变，对外科治疗有帮助。CT是最有效的检查手段，敏感度可达100%，可明确肿瘤部位如肾脏的上下极、前后侧等；由于肿瘤与肾皮质密度相近，CT检查应采用增强扫描模式。MRI增强扫描也可作为肾素分泌瘤的检出方法，但其敏感度不如CT。近来有研究显示，MRI的敏感度与特异度可达90%以上。超声检查对该病的敏感度与特异度不及CT与MRI，但肾动脉多普勒超声有助于除外RAS病变。 （三）选择性肾动脉造影 可显示肾动脉及其分支血管情况，目前被认为是诊断肾血管病的金标准，可明确诊断或除外RAS导致的肾血管性高血压。由于肾素分泌瘤缺少血管，在肾上极或下极可见无血管的圆形占位性病变，但也有30%~40%的假阴性率。 （四）其他检查 肿瘤组织免疫组化染色CD34和平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin, SMA）阳性表达，以及波形蛋白阳性对确诊肾素分泌瘤有重要意义。 （五）诊断 肾素分泌瘤是继发性高血压的罕见病因，其诊断主要依靠临床表现、实验室与影像学检查以及一些特殊的辅助检查，尤其对继发性高血压伴低钾血症的年轻患者，应进行系统检查分析以确立诊断。 诊断依据： 1. 顽固性高血压，无原发性高血压家族史； 2. 酷似醛固酮增多症的临床表现； 3. 高肾素血症：PRA明显升高，RVRR仅轻度升高； 4. 影像学（尤其CT）检查显示单侧肾脏（上极或下极）圆形低密度占位病变，选择性肾动脉造影可直接或间接显示肿瘤部位并排除肾血管异常引起的高血压； 5. 组织病理或免疫组化（CD34+、SMA+）证实该肿瘤。 九、高原性高血压 高原地区高血压患者的血压波动趋势是血压昼夜生理节律减少或消失，24h血压波动范围大，其中以舒张压升高更为显著，夜间血压下降不明显。高血压患者急进高原后其24h动态血压较平原时明显升高，且夜间血压下降不明显。由于在高原低压低氧环境下，缺氧为高血压发病的一大重要病因，或许可以将长期家庭氧疗作为高原性高血压患者的一般治疗。 十、主动脉缩窄与高血压 （一）临床表现与筛查 主动脉缩窄的临床表现取决于病变的位置与严重程度。血流动力学方面，由于左心室前向血流受阻导致的后负荷增加，可能伴随缩窄部位近端的主动脉和分支血管的显著高血压，并可能与心功能不全、血管瘤的形成和过早动脉粥样硬化的影响有关。在狭窄的远端，血流减少，侧支形成补充相对低灌注区。因此主动脉缩窄以上供血增多，血压增高，导致头痛、头晕、面部潮红、鼻出血等；缩窄以下供血不足而有下肢无力、麻木，甚至间歇性跛行。 肱动脉血压高于腘动脉血压20mmHg以上，致颈动脉、锁骨上动脉等搏动增强，而股动脉搏动微弱，足背动脉甚至无搏动。主动脉缩窄患者临床表现：症状包括头痛、鼻出血、运动不耐受、头晕、双腿跛行、腹型心绞痛、颅内出血和心力衰竭，体格检查包括上肢高血压、上肢血压高于下肢血压、下肢动脉搏动弱或无股动脉搏动、臂 - 股延迟明显、无移位心尖脉冲、响亮的第二心音、收缩期射血滴答声和收缩中期杂音，如果合并二尖瓣收缩或持续杂音从侧支辐射到肩胛骨或胸部以上。 为减少漏诊，临床强调在评估高血压患者时，应至少检查一次周围动脉的脉搏，以排除严重的主动脉缩窄。如果有条件，应测量四肢血压，以评估血压梯度。 （二）诊断要点 1. 主动脉缩窄合并高血压的诊断通常可以通过临床评估，尤其是体检来进行。 2. 主动脉超声检查有可能发现一些主动脉缩窄的直接证据或者间接证据，但是阳性率可能不高。 3. 增强CT是诊断主要手段，可以确定病变程度和部位等。 4. 升、降主动脉造影和主动脉内跨缩窄的导管连续测压诊断是金标准。 十一、妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy, HDP） HDP是重要的妊娠期不良心血管风险暴露，是全世界孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。在妊娠女性中的发病率为5%~10%[60]。HDP为多因素发病，基于孕妇的各种基础病理状况，也受妊娠期间环境因素的影响，在妊娠期间病情的缓急不同，可呈现进展性变化，也可迅速恶化。在临床诊治过程中，强调早预警、早发现和早干预。 （一）蛋白尿的检测 所有孕妇每次产前检查时均应检测尿蛋白或尿常规。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白（+）以上定义为蛋白尿。 （二）辅助检查 1. 妊娠期出现高血压时，应注意进行以下常规检查和必要时的复查： ①血常规； ②尿常规； ③肝功能、血脂； ④肾功能； ⑤凝血功能； ⑥心电图； ⑦产科超声检查。 2. 出现子痫前期及子痫时，视病情发展和诊治需要酌情增加以下检查项目： ①排查自身免疫性疾病； ②高凝状况检查； ③血电解质； ④眼底检查； ⑤超声等影像学检查肝、肾等器官及胸腹水情况； ⑥动脉血气分析； ⑦心脏彩色超声及心功能检测； ⑧超声检查和监测胎儿生长发育指标； ⑨头颅CT或MRI检查。 十二、肥胖与高血压 肥胖相关性高血压发病机制包括： 1. 肾脏受压； 2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活； 3. 心输出量增加； 4. 增加交感神经系统活动； 5. 其它，如利钠肽缺乏、肾脏慢性纤维化、大脑黑素皮质激素系统的激活、血脂异常、胰岛素抵抗等都与肥胖相关性高血压具有相关性。 十三、药物性高血压 非高血压患者因正常用药所引起的诊所血压超过正常值[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]的血压升高称之为药物性高血压。一旦使用可能引起高血压药物，则应注意监测血压，必要时结合实验室检查和指标，通常，引起高血压的药物是可以停用的，大多数患者停药或减量后，血压可恢复正常，但有时也需要降压药物单独或联合使用控制血压，见表12。
十四、大动脉炎与高血压 （一）临床表现与初步筛查 Numano分型根据不同的受累血管将大动脉炎分为5型：Ⅰ型：累及主动脉弓的分支；Ⅱ型：Ⅱ a型累及升主动脉、主动脉弓及其分支，Ⅱ b型为Ⅱ a型基础上再累及胸部降主动脉；Ⅲ型：累及胸部降主动脉、腹主动脉和（或）肾动脉；Ⅳ型：累及腹主动脉和（或）肾动脉；Ⅴ型：累及上述所有血管（即Ⅱ b和Ⅳ）。 通过临床表现初步诊断大动脉炎后方可进行大动脉炎相关高血压的筛查，以下特点能够帮助识别大动脉炎相关高血压的高危人群： 1. 年龄：年龄<40岁； 2. 高血压表现：多表现为难治性高血压、高血压急症以及无法明确病因的高血压； 3. 血管表现：体格检查发现两侧脉搏不对称、无脉或血管杂音，严重者可出现肺动脉高压及主动脉破裂等并发症； 4. 肾脏表现：可有不明原因的肾萎缩，或两侧肾脏不对称； 5. 心脏表现：炎症累及冠状动脉开口时可表现为心绞痛及心肌梗死，累及主动脉瓣时可引起主动脉瓣关闭不全，疾病进展后可因主动脉瓣关闭不全、心绞痛及心肌梗死等引起心力衰竭； 6. 全身表现：不明原因的发热、颈痛、背痛、胸痛、腹痛等。 （二）影像学检查 血管超声下可见病变血管管壁增厚、管壁结构界限模糊，管腔狭窄，出现“通心粉”征，部分患者可出现动脉瘤样扩张、管腔闭塞以及继发血栓形成；CTA下本病可表现为主动脉及一级分支动脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞或血管扩张和动脉瘤形成；MRA对比CTA还可看到是否存在管壁的炎性水肿信号，可用于评估疾病活动性，但对于小分支病变的敏感性稍差；PET-CT可通过观察管壁对同位素的摄取程度协助诊断或评估疾病活动性。 （三）实验室检查 大动脉炎患者可出现抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、IgG4等风湿免疫指标异常升高，于急性期或活动期时可有血白细胞、血小板计数升高，血沉增快，C反应蛋白升高等非特异性血清学改变。 十五、颅内肿瘤与高血压 颅内肿瘤发病率为7~10/10万，恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的 1.5%，在各系统肿瘤中居第11位，以20~50岁常见，男性略多于女性。如果肿瘤体积较大或出现脑水肿，造成了脑组织的受压可引起颅内压增高以及血压增加。因此，脑肿瘤发展过快，或者是体积过大，可能会引起高血压。不少患者会导致高血压，出现各种不适反应，出现剧烈的头疼、头晕、恶心、呕吐以及后期的视神经乳头水肿症状。 十六、Liddle 综合征与高血压 （一）实验室检查 典型的Liddle综合征的化验检查呈低钾血症、代谢性碱中毒、低PRA和低PAC。表现为严重肾性失钾，血K+浓度可降低到2.4~3.5mmol/L，而血醛固酮不高或降低，尿17-羟和 17- 酮类固醇及ACTH试验均正常，尿Na+明显减少，可达80 mmol/24h，唾液及汗液中Na+/K+比值正常或稍高，粪 K+正常。 （二）诊断 根据临床表现及实验室检查，结合家族病史，并在排除其他引起高血压及失钾性疾病的基础上可以考虑初步诊断Liddle 综合征。当患者具有以下一项或多项临床特点时需高度警惕 Liddle综合征： 1. 早发高血压家族史； 2. 早发严重高血压伴或不伴低钾血症； 3. 血浆肾素和醛固酮水平低； 4. 给予醛固酮拮抗剂，如螺内酯治疗无效，给予上皮钠离子通道阻滞剂，如氨苯蝶啶或阿米洛利治疗有效；具备上述特点的患者需进行基因检测进一步明确诊断，检测基因应包括 SCNN1B和SCNN1G基因； 5. 此外，Liddle综合征多为家族性，对患者家系基因筛查有助于发现一些不典型的患者。 十七、精神心理问题与高血压 心理评估工具在临床诊断中具有重要的参考价值 1. 抑郁自评量表 2. 焦虑自评量表 数智整理自：中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）心脑血管病防治.2023,23（01）1-24DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2023.01.001 |
|
|
来自： 新用户36184400 > 《高血压》
