按图索骥，继发性高血压的蛛丝马迹

继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解，在高血压人群中约占5%-10%。

文丨毛栗子君

讲者丨赵秋平 阜外华中心血管病医院高血压科

来源丨医生站

继发性高血压就是“可被治愈的高血压”，听起来是不是很鼓舞人心？但其实继发性高血压的诊断及治疗并没有想象中那么简单。首先得火眼金睛可以及早发现原发病，才有可能根治或者改善原发病，提高治愈率。本文将详细讲解继发性高血压筛查的时机，了解继发性高血压的常见病因，以及如何按图索骥发现疾病的端倪。

何时需要筛查？

ESC/ESH的指南中建议所有的高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查，如果高度怀疑，再进行特殊检查。

遇到难治性高血压你需要经历以下心理过程：

• 判断是否为假性难治性高血压

• 寻找影响高血压的病因和并存的疾病因素

• 排除上述因素后，启动继发性高血压的筛查

哪些蛛丝马迹需要高度怀疑继发性高血压呢？

■体格检查：发现提示继发性高血压的特征

Cushing综合征的特征，皮肤色素沉着（嗜铬细胞瘤），触诊肾脏增大（多囊肾），听诊腹部杂音（肾血管性高血压），听诊心前区或胸部杂音（主动脉缩窄，主动脉疾病，上肢动脉疾病），股动脉搏动减弱或延迟，股动脉血管降低（主动脉缩窄、主动脉疾病、下肢动脉疾病），左右臂血压差异（主动脉缩窄、锁骨下动脉狭窄）。

■病史：

a）肾脏家族史（多囊肾）

b）肾脏疾病、尿道感染、血尿、滥用止痛剂（肾实质疾病）

c）摄入药物或其他物质：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻剂、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体抗炎药、促红细胞生成素、环孢素

d）发作性肌肉无力和手足抽搐（醛固酮增多症）

e）暗示患有甲状腺疾病的症状

表1：继发性高血压的常见病因

举例说明，常见的继发性高血压

病因筛查流程

■肾动脉狭窄针对性筛查

以下情况需高度怀疑肾动脉狭窄导致的高血压：

• 2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者

• 已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术后患者

• 腹部有血管杂音的患者，可疑肾血管异常者

• 高度怀疑肾血管引起急性肾衰的患者

• 肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者

• 超声提示双侧肾脏大小差异大于1.5cm或肾动脉RI升高的患者

具体筛查流程可参照下表：

■原发性醛固酮增多症针对性筛查

出现以下情况需提高警惕：

• 难治性高血压

• 高血压伴低钾血症患者

• 高血压伴肾上腺占位

• 早发高血压或脑血管意外家族史

• 2级和3级高血压患者

• 原醛患者的一级亲属

除了测定血钾、ARR比值外，原醛确诊需完成以下试验：

■嗜铬细胞瘤

起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤，释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。嗜铬细胞瘤占高血压患者的0.8%-1%。多发生在30-50岁。

嗜铬细胞瘤的临床表现：较多，有的较为典型，但有的不具有特异性

典型：

• 阵发性血压增高

• 怕热、出汗

• 心率增快，多表现为窦性心动过速

• 面色苍白及手脚凉

• 一般降压药反应差，对α受体阻滞剂反应好

不典型：

• 显像技术发现机体内有异常肿物存在

• 急性进行性双侧视力下降

• 反复发作的快速心率紊乱

• 不明原因发热

• 不明原因的体重下降

• 某些神经官能症表现：

总结要点

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：

• 发病年龄小于30岁;

• 高血压程度严重(高血压3级);

• 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或伴自发性低血钾;

• 夜尿增多，血尿、蛋白尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;

• 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;

• 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上;

• 降压效果差，不易控制。

• 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停

• 血压难以控制，需要3种或以上降压药物

• 常用的5大类降压药物效果欠佳

• 体检闻及血管杂音

• 未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低钾血症

• 单侧肾脏萎缩

高血压病患者如若出现血压控制不佳，药物疗效不佳等情况，勿忘继发性高血压的常见病因，寻找临床线索，从而进一步筛查，发现迷雾后的病情真相。

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本文整理自医生站在线视频课程《继发性高血压筛查的时机》由阜外华中心血管病医院高血压科的赵秋平主任精彩讲授，欲知完整版课程内容，请登录医生站APP观看。

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