早读 | 一文掌握常见继发性高血压的诊疗思路

继发性高血压指的是一类导致血压升高的主要病因明确或部分明确的高血压。目前，在整个高血压人群中，继发性高血压的患病率为5%~10%，随着现代影像学等各种检测手段的进步，该比例还在逐年上升。不同年龄阶段的患病率、病因、治疗手段有所不同，及时诊断治疗可显著改善继发性高血压患者的预后。那么，应该如何全面、规范地对潜在继发性高血压患者进行筛查、检查并诊断？

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继发性高血压分类

• 肾性和肾血管疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾炎、肾囊肿、糖尿病肾病、肾盂积水等；肾血管疾病主要包括动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、多发性大动脉炎，可能存在的肾素瘤等；
  

• 内分泌疾病：肾上腺疾病（如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生）、甲状腺疾病（如甲亢、甲减）、垂体疾病（如肢端肥大症）；

• 睡眠呼吸疾病：睡眠呼吸暂停综合征；

• 机械性血流障碍：主动脉缩窄或大动脉炎、动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全；

• 神经源性：颅内压增高、四肢瘫、家族性自主神经功能紊乱、铅中毒、格林巴利综合征；

• 外源性：外源性激素（如雌激素、糖皮质激素、盐皮质激素、促红细胞素）、药物（NSAIDS、酒精、环孢霉素、甘草、VEGF抑制剂）；

• 其他：妊娠期高血压、真性红细胞增多症。

对于跨越不同年龄段，最常见的继发性高血压病因包括肾动脉狭窄（RAS）、肾实质性疾病、原发性醛固酮增多症（RA）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）^[1]。

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继发性高血压筛查重点人群

• 发病年龄<30岁且无高血压家族史；
  

• 血压增高的幅度大，常达高血压3级(>180/110mmHg)；

• 血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；

• 常用的五大类降压药物效果不佳；

• 血压波动大或阵发性高血压；

• 坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；

• 双上肢血压不对称；

• 体检闻及血管杂音；

• 未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；

• 服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；

• 高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；

• 急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；

• 单侧肾萎缩。

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病史

• CKD家族史（多囊肾）；

• 肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂(肾实质疾病)；

• 药物/化学物质的摄入，如口服避孕药、如甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖/盐皮质激素，NSAID、EPO、环抱素；

• 反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）；

• 发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）；

• 甲状腺疾病症状。

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体格检查

• Cushing综合征体征；

• 神经纤维瘤病的皮肤改变(嗜铬细胞瘤)；

• 触诊肾脏肿大(多囊肾)；

• 听诊腹部杂音(肾血管性高血压)；

• 听诊心前区或胸部杂音(主动脉缩窄，主动脉疾病，上肢动脉疾病)；

• 上下肢血压差异(主动脉缩窄，主动脉疾病，下肢动脉疾病)；

• 左右臂血压差异 (主动脉缩窄；锁骨下动脉狭窄)。

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实验室检查

常规	附加
血红蛋白、红细胞压积 空腹血糖 TC、LDL-C、HDL-C、TG 血清钾，钠 血清尿酸 血清肌酐(估测GFR) 尿常规 微量白蛋白尿 12导ECG	HbA1C(FBG>5.6mM/L或患糖尿病) 定量蛋白尿(尿蛋白+) 尿钾、钠 自测血压和ABPM 超声心动图 Holter 颈动脉超声 外周动脉/腹部超声 PWV ABI 眼底检查

表1 继发性高血压实验室检查项目

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继发性高血压筛查思路

图1 继发性高血压临床筛查思路

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肾动脉狭窄（RAS）针对性筛查

• 2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者；
  

• 已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者；

• 腹部有血管杂音的患者；

• 反复不明原因的急性左心衰患者；

• 可疑肾血管异常的患者；

• 高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者；

• 肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者；

• 超声提示双侧肾脏大小差异>1.5cm或肾动脉RI升高；

• 怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者。

图2 肾动脉狭窄造影图像

RAS的诊断是较为困难的，目前无常规筛查指南。

图3 RAS诊断思路

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原发性醛固酮增多症（PA）筛查对象

• 持续性血压>160/100mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物，包括利尿剂，血压>140/90mmHg；联合使用4种及以上降压药物，血压<140/90mmHg）；
  

• 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症；

• 高血压合并肾上腺意外瘤；

• 早发性高血压家族史或早发（< 40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者；

• 原醛症患者中存在高血压的一级亲属；

• 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。

血浆醛固酮与肾素比值（ARR）是原醛症应用最广泛、最敏感的筛查试验。

表2 根据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算ARR常用切点^[2]

组别	PRA（ng/mI/h）	PRA(pmol/L/min)	DRC(mU/L)	DRC（ng/L）
醛固酮（ng/L）	20	1.6	2.4	3.8
	30	2.5	3.7	5.7
	40	3.1	4.9	7.7
醛固酮（pmol/L）	750	60	91	144
	1000	80	122	192

PRA:血浆肾素活性;DRC:直接肾素浓度;ARR:血浆醛固酮与肾素活性比值

原醛确诊试验：① 口服钠负荷试验；② 盐水输注试验；③ 氟氢可的松抑制试验；④ 卡托普利实验。

肾上腺静脉采血（AVS）是原醛鉴别与定位诊断的金标准。

图4 左右肾上腺造影明确定位

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嗜铬细胞瘤（PPGL）

起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。

可疑病例的筛查指征：

• 伴有4P征的高血压：头痛（pain）、心悸（palpitation）、面色苍白（pale）和大汗（polyidrosis）；

• 顽固性高血压；

• 血压易变不稳定者；

• 麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者不能解释的低血压；

• 有PPGL家族史或PPGL相关遗传综合征家族史的患者；

• 有既往史的PPGL患者。

治疗要点：手术治疗是目前PPGL唯一的根治方法，腹腔镜肾上腺手术已被视为治疗肾上腺肿瘤的“金标准”。合理的围术期管理对所有PPGL患者均极为重要。主要包括血压管理、补充血容量及心脏功能的评估。

PPGL患者的血压管理要注意：

① 应首先使用选择性α1受体阻滞剂或非选择性α受体阻滞剂控制血压。

② 对于儿茶酚胺或α受体阻滞剂介导的心动过速（＞100～120次/分）或室上性心律失常等需加用β受体阻滞剂，使心率控制在＜90次/分^[3]。

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睡眠呼吸暂停综合征(SAS)

• 是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。是引起高血压的独立危险因素；

• 一般人群SAS患病率3-4%，平均患病年龄约45岁，男：女=8:1；

• 高血压患者中SAS的患病率为30-50%，SAS者高血压的患病率为50-80%，血压增高的程度与睡眠呼吸暂停的严重性密切相关^[4]；

• SAS相关性高血压多表现为夜间高血压及晨起高血压。

诊断：SAS诊断的一个重要依据就是患者睡眠期间血氧和呼吸运动的变化，即多导睡眠图监测（PSG），医生依据病史、体征、PSG数据、睡眠期间打鼾情况的综合情况方能判断。

预防：主要是改变生活方式，如减肥、戒烟戒酒等。

治疗：① 无创气道正压通气治疗；② 病因治疗；③ 药物治疗；④ 外科治疗。

小结

所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查，对高度怀疑患者考虑转专科医院进一步筛查，对可疑对象筛查应坚持不懈，【给患者最佳的治疗】是治疗策略取舍的基本原则。

参考文献：

[1] Zhang L,Li J,Li N,et al.Trends in cause-related comorbidities in hospitalized patients with secondary hypertension in China from 2013 to 2016:a retrospective analysis of hospital quality monitoring system data. J Hypertens.2021 Oct 1;39(10):2015-2021.

[2] 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识 [J] . 中华内分泌代谢杂志,2016,32 (3): 188-195.

[3] 中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟(中国)，中华医学会心血管病学分会,等. 中国高血压防治指南(2018年修订版). 中国心血管杂志，2019，24(1):24-56.

[4] 张思颖,何丽蓉,祝国风,况九龙.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关性高血压疾病严重程度评估指标的研究进展[J].中国循环杂志,2018,33(04):411-413.