血糖监测，选择第一滴血or第二滴血?

jqw81 2015-05-18

展开全文

作者姓名：王晓黎　李敏　单忠艳

作者单位：中国医科大学附属第一医院内分泌科

upfile

血糖监测是糖尿病综合管理和治疗的重要组成部分。目前，临床上最常用的血糖监测方法是患者或医护人员利用血糖仪进行的自我血糖监测（SMBG），但各临床指南中对SMBG的规范化操作，尤其是使用第一滴血还是第二滴血尚未统一。2010年之前国外大部分指南和研究推荐使用第一滴血，也有国外指南推荐使用第二滴血，在中国2010年颁布的卫生部医疗机构便携式血糖检测官方临床操作规范中明确规定应使用第二滴血。2013年美国糖尿病学会（ADA）网站和Diabetes UK网站的在线糖尿病教育，以及2011年发布的中国血糖监测指南均建议清洁手后检测指腹侧面或指尖，但并未强调第一滴或第二滴血的选择。本研究通过对本院住院患者进行SMBG，采取第一滴血和第二滴血，同时测定静脉血糖。通过对比分析各组间血糖测定值的差异，包括各组不同区段血糖测定值的差异，以期得到更适合临床操作的SMBG方式。

【资料与方法】

研究对象

对符合入选标准的中国医科大学附属第一医院内分泌科2012年6月至2013年6月住院的1型或2型糖尿病患者进行招募，患者以自愿原则参加本项研究。入选标准为：在我院内分泌科住院的18岁以上的1型或2型糖尿病患者；均签署知情同意书。排除标准：红细胞压积<30%或>55%者、手指末端存在水肿和（或）破溃感染者、正在接受吸氧治疗者、正在接受静脉输入含糖液体者。共入选526例患者，其中男性274例，女性252例，年龄为21～78岁，平均（49±4）岁，糖尿病病程为0～32年，平均（16±4）年。

对所有患者进行空腹或75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2 h的血糖测定，分别测第一滴指尖血、第二滴指尖血以及同步的静脉血糖。本研究获得中国医科大学附属第一医院伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。

测定方法

应用两款血糖仪对指尖血糖进行测定，分别为拜耳公司拜安康血糖仪（葡萄糖脱氢酶法，适用于红细胞压积0%～70%）和强生公司稳豪血糖仪（葡萄糖氧化酶法，适用于红细胞压积30%～55%）（后文中“血糖仪1”和“血糖仪2”未指定哪款）。2款血糖仪虹吸式吸血，需血量<1 μl，均8 s内出结果。测定前不强制要求患者洗手，要求患者手指未接触含糖类物质，采血部位为指尖，用75%的乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺，自然溢出血滴为第一滴血，测定血糖后用棉签将余血抹去，从采血手指的指根，向采血部位平行推压，至血滴溢出为第二滴血，测定血糖操作完毕后，抽取静脉血样送往生化检验科检测血糖，操作全部完成时间小于5 min。静脉血糖应用葡萄糖氧化酶法测定，检验方法通过ISO15189国际认证。

统计学方法

全部数据应用SPSS 13.0软件进行统计分析。用Q-Q图及Kolmogorov-Smirnov检验血糖值数据的分布情况，符合正态分布的数据用表示，组间比较应用单因素方差分析。非正态分布的数据用中位数(四分位间距)表示，应用Kruskal-Wallis检验进行比较分析。两组间比较采用LSD方法。以P<0.05认为差异有统计学意义。

【结果】

血糖测定值一般特征

共获得526例患者的测定血糖值802组，其中空腹血糖526组，OGTT 2 h血糖276组。应用血糖仪1测定空腹血糖330组，血糖仪2测定空腹血糖196组；血糖仪1测定餐后171组，血糖仪2测定餐后105组。空腹血糖不符合正态分布，OGTT 2 h血糖符合正态分布。

整体血糖测定值的统计结果

由于空腹血糖不符合正态分布，因此应用Kruskal-Wallis检验统计分析，而OGTT 2 h血糖符合正态分布，因此应用单因素方差分析。结果发现，526组空腹血糖和276组OGTT 2 h血糖以及全部802组血糖的第一滴血、第二滴血与静脉血的血糖值之间差异均无统计学意义（χ²=3.229、F=0.612、χ²=1.065，均P>0.05）。若按不同血糖仪型号进行分类，结果亦如此：血糖仪1空腹血糖(χ²=0.975)、血糖仪2空腹血糖（χ²=2.963）、血糖仪1 OGTT 2 h血糖（F=1.048）、血糖仪2 OGTT 2 h血糖（F=0.386）（均P>0.05）（表1）。

按血糖浓度进行分层的统计结果

将空腹血糖和OGTT 2 h血糖混合，根据血糖水平分层，分为以下6组：<5 mmol/L、≥5～10 mmol/L、≥10～15 mmol/L、≥15～20 mmol/L、≥20～25 mmol/L、≥25～30 mmol/L，再分别对比分析每区段三组间的血糖值。结果发现，血糖<5 mmol/L组的第一滴血、第二滴血与静脉血糖差异有统计学意义（F=21.328，P<0.05）。再进一步采用LSD法检验两两组间比较，发现第一滴血或第二滴血与静脉血糖差异均有统计学意义（均P<0.05），但第一滴血与第二滴血血糖间差异不明显（P>0.05）(表2)。

upfile

血糖≥5～10 mmol/L组的第一滴血、第二滴血与静脉血糖差异有统计学意义（χ²=8.764，P<0.05）。再进一步采用LSD方法检验两两组间比较，提示第一滴血血糖值略高于静脉血（P<0.05），第二滴血血糖值明显高于静脉血（P<0.05），第一滴血与第二滴血血糖差异无统计学意义（P>0.05）。

血糖≥10～15 mmol/L组和≥15～20 mmol/L组的第一滴血、第二滴血与静脉血糖值差异均无统计学意义（F=0.988、1.367，均P>0.05）。

而血糖≥20～25 mmol/L组第一滴血、第二滴血与静脉血糖值差异有统计学意义（F=4.572，P<0.05），再进一步采用LSD法两两组间比较，发现第一滴血血糖明显低于静脉血（P<0.05），而第二滴血与静脉血糖值差异无统计学意义（P>0.05），第一滴血与第二滴血血糖差异无统计学意义（P>0.05）。类似的，血糖≥25～30 mmol/L组第一滴血、第二滴血与静脉血糖差异有统计学意义（F=3.201，P<0.05）。LSD法提示第一滴血血糖明显低于静脉血（P<0.05），而第二滴血与静脉血糖值差异不明显（P>0.05），第一滴血与第二滴血血糖差异无统计学意义（P>0.05）。

【讨论】

SMBG是糖尿病综合管理和治疗的重要组成部分，尤其对于使用胰岛素的糖尿病患者，一般都需要终生进行SMBG。Hortensius等关于应用第一滴血或第二滴血测血糖的研究中，观察了123例糖尿病患者在不同情况下，比如不洗手、接触水果、不同压力下的血糖测定值差异，结果发现应使用洗手后的第一滴血，不洗手的情况下应避免接触含糖物质或受压力，并且使用第二滴血。在日常操作中，由于没有明确规定使用第一滴血还是第二滴血用于快速血糖测定，部分护士习惯于丢弃第一滴血而使用第二滴血，这样不仅明显增加操作时间，还会增加患者痛苦感，并造成医疗资源的浪费。另外，对于在家中自测血糖的患者，操作也因人而异。有研究表明，有30%～50%的患者每次都在洁手后进行SMBG，约有26%的患者从不洗手就用第一滴血测定血糖，约有15%的患者更乐于使用第二滴血测血糖。患者操作各异的原因，也部分归因于糖尿病教育者观念的不一致，比如一项对糖尿病教育者的问卷显示对于SMBG的操作方法的指导，多达10余种，并且没有哪一种占绝对多数。在我国，临床操作规范是应用75%酒精消毒手指进行清洁，自然晾干后马上进行采血并测定。唯一不同的是，实际工作中护士并非全是丢弃第一滴血而用第二滴血。

本研究通过在临床的实际操作过程中，有目的地应用不同血糖区间的指尖第一滴血和第二滴血进行SMBG，并与静脉血糖值进行比较，观察到了未强制规定是否洗手的情况下，只要规范进行75%的酒精消毒，通过快速血糖测定仪还是可以准确测定出实际血糖值的，均达到了GB/T19634-2005的标准（差异在20%之内），并且第一滴血和第二滴血测定值之间无显著差异。因此，在临床实际操作中，使用第一滴血与第二滴血均可进行SMBG来反映即时静脉血糖值，但显然使用第一滴血可节省大量时间和操作，减少患者疼痛感并节约医疗资源。

通过更为精确地将血糖划分不同区段，可观察到血糖处于10～20 mmol/L时，第一滴血和第二滴血与静脉血糖值无明显差别。而当血糖值较低和较高时，SMBG的结果会出现具有统计学意义的偏差，在血糖值低于10 mmol/L时，第一滴血测定值会比实际静脉血糖值高0.1～0.3 mmol/L，第二滴血测定值会比实际静脉血糖值高0.4～0.5 mmol/L。因此，在血糖值不太高的情况下，第一滴血测定值更为接近实际血糖值。相反，在血糖值高于20 mmol/L时，第一滴血测定值会比实际静脉血糖值低1.3～1.6 mmol/L，第二滴血测定值会比实际静脉血糖值低0.6～0.9 mmol/L，因此，在血糖值过高时，第二滴血测定值更为可信。另外，在糖尿病患者出现低血糖时（比如低于4 mmol/L时），快速血糖测定有可能会高估患者的实际血糖值，尤其在利用第二滴血时（高0.4～0.5 mmol/L），这就有可能会造成对医疗决策制定的影响（是否低血糖？是否补充葡萄糖？）。当然在患者血糖处于较高水平时，快速血糖测定值要低于实际血糖值，尤其是在利用第一滴血时，这个看起来对临床医疗决策的影响并不是很大，但也要引起医疗人员的重视。