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【原文】 1．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。《伤寒论》（37） 2．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。《伤寒论》（96） 3．血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。《伤寒论》（97） 4．得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。《伤寒论》（98） 5．伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。《伤寒论》（99） 6．伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。《伤寒论》（100） 7．伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。《伤寒论》（101） 8．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。《伤寒论》（l04） 9．太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。《伤寒论》（123） 10．伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。《伤寒论》（148） 11．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。《伤寒论》（149） 12．阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。《伤寒论》（229） 13．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。《伤寒论》（230） 14．阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。《伤寒论》（231） 15．本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。《伤寒论》（266） 16．伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。《伤寒论》（394） 17．呕而发热者，小柴胡汤主之。《伤寒论》（379） 18．《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》与上条同。 19．妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》 20．《伤寒论》（149）与上文相近。 21．产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出；所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出；所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》 【组成与用法】 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草，炙 生姜各三两，切 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗 二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 【功效】和解少阳。 【医案】 1．经行寒热往来 初诊：1988年7月16日。黄某，38岁，近3年来经前3～4天即自觉寒热往来，胸痞胀满，头痛眩晕，口苦寐差，约持续半月，直至经水净后2～３天，上症方消。自发病始一直服用感冒药物治疗，但反复发作，未能控制。就诊时为经前1周许，尚未出现寒热往来症状，当绸缪于未雨。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：和解少阳。 方剂：小柴胡汤。柴胡10g 黄芩10g 半夏10g 党参12g 炙甘草6g 生姜3片 大枣6个，5剂。 服药后连续观察2个月经周期，经行寒热往来等现象未再出现。 2．妊娠恶阻 初诊：2005年4月27日。周某，25岁，妊娠45天，恶心呕吐4天，吐出食物，口淡多唾，不欲饮食，脐腹或胀，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：疏肝清热，和胃降逆。 方剂：小柴胡汤。柴胡10g 半夏12g 党参10g 炙甘草6g 炒黄芩5g 生姜5片 大枣6个，3剂。 二诊：2005年4月30日。呕吐消失，脐腹胀除，B超见宫内胎儿存活，舌脉如上。 中药守上方半夏加至15g，5剂。 3．妊娠恶阻外感 初诊：2005年7月23日。吴某，30岁，妊娠64天，恶心，呕吐胆汁，咽喉不适，身冷咳嗽喷嚏。舌稍红，苔薄白，脉细滑。 治法：清肝和胃，疏肌解表。 方剂：小柴胡汤。柴胡10g 炒黄芩10g 党参15g 半夏15g 炙甘草5g 生姜4片 大枣4个，4剂。 二诊：2005年8月18日。因便秘就诊，上药服后，恶阻外感均消失。 4．妊娠腹痛（慢性胆囊炎） 初诊：2006年6月8日。陈某，32岁，妊娠52天，原有慢性胆囊炎病史，连日吃肉骨头汤之后，上腹部阵发性绞痛，下腹胀，无背部放射性疼痛，大便正常。B超检查提示：胆囊内见一4mm×5mm大小的息肉。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）慢性胆囊炎。（2）胆囊息肉。 治法：疏肝清热利胆。 方剂：小柴胡汤加味。柴胡10g 炒黄芩12g 党参12g 半夏10g 炙甘草9g 生姜3片 大枣5个 金钱草12g 枳壳6g 木香6g 神曲10g，4剂。 二诊：2006年6月10日。进药2剂，上腹部疼痛辄消失，下腹不胀，右侧少腹抽痛，舌脉如上。 治法：和血清热安胎。 方剂：当归散加味。当归5g 川芎5g 白芍12g 白术10g 黄芩10g 莲蓬10g 野苎麻根15g 金钱草10g 木香5g，4剂。 5．药物副反应 初诊：1987年12月16日。夏某，33岁，生育后10年，发现两侧乳头挤出少量白色乳汁，无血性分泌物，乳房未扪及肿块。月经周期定，时常头顶部疼痛，或伴有恶心。前医用溴隐亭片每次2.5mg，每日3次，连服6天之后，出现不能自制运动，做气功时无法入静，乱跑而难以自我控制，产生自杀妄念又感惧怕。延诊时已被强迫卧床。症见头痛，恶心，自觉身冷发热交替发作，肢体阵发强痉，畏光。舌淡红，苔薄白，脉细弦。 治法：和解少阳，佐以疏风。 方剂：小柴胡汤加味。柴胡10g 党参12g 半夏15g 黄芩9g 白芍10g 炙甘草5g 生姜5片 大枣10个 蔓荆子10g 僵蚕9g，2剂。 进药2剂，上述症状全部消失，改用疏肝养血之剂善后。 6．夜寐寒热往来 初诊：2005年3月23日。陈某，24岁，夜寐中寒热往来直至天明已经3天，寒时发颤，热时浑身汗出，测量体温正常，白昼一如常人，纳欠。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：和解少阳。 方剂：小柴胡汤。柴胡10g 炒白芍10g 炒黄芩8g 半夏10g 炙甘草6g 生姜4片 大枣6个，3剂。 二诊：2005年3月26日。服药当晚夜寐寒热现象即消失，并未再发。 7．更年期综合征（潮热出汗） 初诊：2005年12月5日。徐某，45岁，经期过长一个周期，伴潮热出汗一月就诊，胃脘或胀，带下不多，阴痒。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：清肝调气，养心止汗。 方剂：小柴胡汤合甘麦大枣汤加味。柴胡10g 炒黄芩10g 党参12g 半夏10g 炙甘草9g 生姜4片 大枣6个 小麦30g 糯稻根30g 甘松10g 佛手10g 龙骨15g 牡蛎15g，5剂。 二诊：2005年12月12日。潮热出汗减轻，胃脘胀除，大便软，小便不尽感，检测性激素水平：促黄体生成素22.02mIU/ml（卵泡期正常值2.57～26.53mIU/ml），促卵泡生成素38.23mIU/ml（卵泡期正常值3.35～21.63 mIU/ml），雌二醇37pmol/L（绝经期﹤36.7～102.8 pmol/L）。舌脉如上。中药守上方加茯苓10g、黄连5g，5剂。 三诊：2005年12月19日。潮热出汗均已消失。 【方剂比较】 黄芩加半夏生姜汤与小柴胡汤的比较： 两方相比都含有黄芩、炙甘草、半夏、生姜和大枣，黄芩加半夏生姜汤另有芍药一味，而小柴胡汤则还有柴胡和党参。小柴胡汤中柴、芩相合可解半表半里之邪；生姜、半夏调理胃气，降逆止呕；人参、甘草、大枣益气和中。黄芩加半夏生姜汤虽称“太阳与少阳合病”，而所举之症仅下利和呕，已无表证可寻，故弃用柴胡解表药，加芍药以敛阴和营，缓急止痛；里虚不甚，故不用党参。 【按语】 小柴胡汤是和解少阳的代表方剂，是《伤寒论》中的一张著名方剂，它以能和解半表半里证的寒热往来，胸胁苦满，不食喜呕等症状著称。苏东坡说：“药虽出于医手，方多传于古人，若已经效于世间，不必皆从于己出。”小柴胡汤就是这样一张不可替代的名方。 案1为经行寒热往来，虽非“续得寒热，发作有时，经水适断者”，但近乎热入血室证，又脉证相符，故用原方投之，立竿见影。 案2、案3为妊娠恶阻。少阳证有“胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕”诸症，又有“呕而发热者，小柴胡汤主之”，以及“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之说。恶阻属于肝胃不和、寒热错杂、气阻上者，常见恶心呕吐、脐腹或胀，或者出现呕吐胆汁，可以投用小柴胡汤，若兼有外感的妊娠恶阻，则更加合拍。案2恶心呕吐，口淡多唾，脐腹或胀，舌淡红，证偏于寒，故使用小柴胡汤时，黄芩仅用5g，生姜用5片；案3恶心呕吐胆汁，又兼外感，舌稍红，证偏于热，故使用小柴胡汤时，黄芩用10g，生姜用4片，寒热有甄别，药物方有出入。 案4为妊娠腹痛，此腹痛非同于先兆流产的腹痛，而是起因于慢性胆囊炎和胆囊息肉，故安胎非其治也。观急性胆囊炎发病时的症状，大都出现发热，可有寒战、高热，上腹部或右肋缘下的胆囊区疼痛，恶心呕吐等症状，与原文15条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”条十分相似，以六经辨证，当属少阳，因此当以清肝利胆为治。小柴胡汤具有利胆作用，通过对一组胆石症病人的术中胆道内压测定得到证明，该实验观察小柴胡汤对胆道口括约肌调节机制的影响。结果在0.1~0.5mL/s时，1/4、1/5衰减期与对照组比较明显缩短，表明小柴胡汤在胆道内压升高时能使胆道括约肌松弛迅速并且充分，防止胆汁淤滞。该案“胸满胁痛”，所以选用小柴胡汤以清疏肝胆，加金钱草、枳壳、木香、神曲清肝胆通气滞。二诊时上腹部疼痛消失，出现右侧少腹抽痛，此为胎动不安，改用当归散加味和血清热安胎。 案5为药物副反应，由于患者出现头痛，恶心，自觉寒热往来，脉细弦等少阳症状，故以小柴胡汤和解少阳，加蔓荆子、僵蚕利头目，疏风解痉。 案6为夜寐自觉寒热往来，但体温正常。《难经·二十九难》云：“阳维为病，苦寒热。”读薛生白《扫叶庄医案》有“阳维失护，自觉背脊烘热，汗则大泄出不止，汗过周身冰冷畏寒，且不成寐，寐则气冲心跳，汗亦自止，以阴不内守，阳不护外主治。”该案虽不属伤寒之半表半里证，但与小柴胡汤证颇为类似，投而辄效。 案7为更年期综合征，该综合征最常见的症状为潮热汗出，发病机理则为阴虚阳亢。而条文21中载有“孤阳上出，故头汗出”和“亡阴血虚，阳气独盛”，前者言临床症状，后者述病因。“孤阳上出”者，必定面部潮红发热而再头面汗出，因此，该条文与该案的主症十分相近。故用小柴胡汤加甘松、佛手，增强其调气开郁之功效，配合养宁神的甘麦大枣汤以养心阴，加糯稻根、龙骨、牡蛎以养胃阴，退虚热，止汗，疗效斐然。薛立斋对小柴胡汤的运用发挥颇多，他认为该方具有清肝调气和脾胃的功效，可以验诸于该案矣。 |
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