|
芙蓉区火星街道办事处东起古曲路，西至二环线，南接远大路，北临营盘东路，总面积2.76平方公里，人口5.14万，辖凌霄、紫薇、月桂、兴和、曾家坪、陶家山、兴和六个社区。近年来，街道以创建“全民健康生活方式行动健康单位”为契机，以“积极防治慢病，健康快乐生活”为主题，从日常生活和工作入手，积极倡导全民健康生活方式，积极推进慢性病防治工作有序、良好开展。 目前辖区内18岁以上人群常见慢性病防治知识知晓率达到85%，高危人群知晓率达到88%，病人及其家庭成员知晓率达90%。健康行为形成率方面，成年男性吸烟率控制在60%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。慢性病早期发现率方面，高血压、糖尿病登记率达到68%，干预人群重点癌症早诊率达50%。慢性病管理率方面，高血压、糖尿病患者规范化管理率分别达38%和35%。慢性病控制率方面，高血压、糖尿病患者血糖控制率分别为35%和30%，社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达到40%，辖区慢性病防治工作取得良好成效。 一、加强领导，奠定坚实工作基础 街道工委、办事处对慢性病防治工作给予高度重视，将慢性病防治工作和社区卫生服务工作作为民心工程来抓，相继制订了一系列指导意见、工作规划和实施方案，从领导、组织、经费、协调以及整合资源等各方面给予全力支持。街道成立以工委书记为顾问、办事处主任为组长、相关部门领导为成员的慢性病综合防治工作领导小组，负责全街慢性病防治工作的规划、指导、协调和落实，社区卫生服务中心承担全街慢性病防治的专业技术指导。按照领导小组的统一部署，各成员单位和责任人明确职责、分工和任务，在全街上下进行广泛动员，充分发掘和利用现有资源，努力夯实“四个基础”： （一）规划基础。先后出台《火星街道关于认真做好慢性非传染性疾病防治工作的意见》、《火星街道慢性疾病综合防治规划》、《火星街道慢性病综合防治工作实施方案》等一系列文件，在机构设置、资金支持、人员安排、工作开展等都方面做出了明确、合理和科学的规划，为慢性病综合防治工作的有序开展奠定了坚实基础。 （二）网络基础。充分调动各社区、驻街单位、卫生服务中心等相关组织的力量，组成以社区卫生中心工作人员、各社区卫生专干、各单位工会干部等为主体的工作队伍，通过管理机制、协调机制的不断完善，逐步形成了多元化、广覆盖、互补性的工作网络。在网络建设中，我们以预防保健网络、计生服务网络和社区卫生服务网络为基础，充分发挥工作人员熟悉社区、熟悉居民的优势，以利工作迅速铺开；其次是注重做到将专业队伍与群众队伍相结合。社区卫生服务中心疾病预防控制机构及慢性病防治科，作为专业队伍的中坚力量，全面加强与各社区、企事业单位协作，群专结合、相得益彰。 （三）专业基础。联合社区卫生服务中心聘请流行病学、卫生防疫、慢性病防控等各方面的专家教授，成立专家组，对综合防治工作提供专业技术支持。在省市区卫生行政部门的支持下，社区卫生服务中心的工作人员定期参加慢性病防治培训班，学习国内外最新的慢性病防控的先进理念和知识，及时向辖区单位和居民进行广泛宣传。同时在社区卫生服务中心内部选拔、招聘优秀医务人员从事慢性病防治工作，采取走出去、请进来等方法加强业务学习和训练，不断提高工作人员的专业水平。 （四）基本医疗保障基础。一是高度重视基本医疗保障，抓好各种慢性疾病的防控工作，近年来共为292户低保户、特困户实施慢病医疗救助675人次，减免治疗费用4357元、检查费用14246元，累计发放慢病救助资金11万元。二是社区卫生服务中心对307种国家基本药物目录药品实行零差价销售运行，为低保户、特困户实施医疗救助786人次，有效解决居民群众看病难、治病贵的难题，成为长沙市唯一一家首批获得全国示范性社区卫生服务中心的单位。三是与马王堆医院、市八医院等6家单位形成“双赢互利、全程协同”合作链条，启用“绿色便捷通道”，提供看病优先、药费及诊疗费优免等“三优两免”服务，成为街道开展基本医疗保障服务的有效补充。 二、注重针对性，积极预防慢性病 研究数据显示，投入上千元治疗费用的一些慢性病，在预防上仅需投资一元钱，可见重视疾病预防是事半功倍的重要方法。在防治慢性病工作上，我们以社区为载体，在建好、用好、用活健康档案的基础上，针对疾病监测、重点人群、关键致病因素和环境支持等方面都做了大量的工作： （一）针对疾病监测。积极开展慢性监测，有助于掌握慢性病的发病动态和发展趋势，及时识别处于高危之中的人群和新出现的慢病病人。一是开展社区卫生诊断，制定社区卫生诊断调查方案，调查社区人口、社会、经济、政策与环境等情况，以及居民患病、死亡及危险因素流行情况，提出慢性病防控优先策略、目标和措施。二是社区卫生服务中心开展慢性病及危险因素监测，每年进行2次慢性病及危险因素核心指标（体重、腰围、血糖、血压）监测，为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估慢性病防控项目的效果提供科学依据。三是开展心脑血管疾病监测和肿瘤登记。社区卫生服务中心建立急性心梗、脑卒中、恶性肿瘤发病登记报告制度，常态开展心脑血管疾病发病及死亡、肿瘤发病及死亡监测工作，每季度进行综合分析并撰写报告。 （二）针对高危人群。一是辖区居民健康档案建档率达95%，社区卫生服务中心利用建立居民健康档案时机，采取逐个入户的方式，对35岁以上居民免费测量身高、体重、血压、血糖，进行高血压、糖尿病的初筛。二是社区卫生服务中心实行35岁以上病人首诊测血压制度，测量结果记录在门诊日志上，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期，初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。全辖区内在居民社区、医疗卫生机构、学校等公共场所设立血压和体重免费测量自助服务点达12个。三是针对健康档案中确定的慢性病患者，街道定期为他们举办健康教育课堂、发送健康短信，发放《膳食指南》、《给居民的一封信》、《给家长的一封信》等强化针对性宣传，提高他们对慢性病防控的认知，增强其自我保健意识，并通过指导服药等多种形式对重点人群进行干预。四是通过了解慢性病高危个体的吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对危险因素暴露水平进行评估，选择适宜的干预手段，开展个体化健康指导，每年至少完成2次随访，高危人群体重、腰围、血压知晓率达到90％，血糖知晓率达到70%。 （三）针对基础管理。根据心脑血管疾病、恶性肿瘤和意外伤害高发的特点，我们突出做好日常监控如健康、营养、疾病、残疾等，把膳食指导、限制食盐摄入、控制吸烟、预防空气污染、指导心理卫生、伤害预防作为社区干预的重点措施，减少相关疾病的发生。如推行以慢病门诊为主体，全科门诊、住院部及健康加油站为辅的资料搜集工作，通过门诊首诊血压、老年人体检、慢病体检、上门建档、慢病随访、健康教育咨询、义诊等活动搜集高危人群，2013年搜集1125名高危人群纳入系统管理，筛选出高血压患者174人、糖尿病78人，全年为辖区内210名孕妇及时建立了孕妇保健手册，发现高危孕妇80人，全部建立个案表、上墙管理、电话追访和面访，高危孕产妇管理率100%；2013年通过儿科门诊、幼儿园体检共发现体弱儿50人，其中早产儿、低体重18人，贫血22人，肥胖3人，中重度营养不良7人，及时进行了访视、督导和登记造册，建立个案和上墙管理。 （四）针对支持环境。为保证慢性病防治工作的顺利开展，我们积极构建良好的支持环境。以宣传教育为先导，广泛传播健康理念，普及慢性病防治知识，不断提高广大居民自我保健意识和能力。利用世界卫生日、高血压日、糖尿病日等组织大型宣传活动，营造慢性病防治的舆论声势和良好氛围；将经常性宣传与重点教育相结合，利用慢性病综合防治工作网络，充分发挥机关、学校、企事业单位和社会团体的作用，通过设立遍布全辖区的宣传栏、张贴宣传画、发放宣传册、上门授课、开展居民论坛等灵活多样的宣传方式，大力开展宣传教育。此外，环境优美的社区公园和设施完善的建设器材为居民提供了近便的健身场所；社区卫生服务中心设立的健康咨询台和咨询电话为群众了解相关信息提供了便利；街道信息平台、QQ工作群和微信群的强化宣传促进了慢性病防治知识在职工和居民中的迅速普及；遍布公共场所的戒烟标志和戒烟活动的广泛开展遏制了烟民队伍的膨胀。 三、丰富活动，努力提高居民健康水平 （一）组织健身系列活动。联合各社区、辖区单位开展一系列丰富多彩、形式多样的活动，比如每年都定期组织职工和居民开展“健康长跑”、“环湘江自行车赛”、“春季拔河赛”、“社区及驻街单位足球联赛”、“羽毛球联赛”等多种大众体育竞赛活动。 （二）开办各种健康培训班。近年来，街道邀请多个专家医生开办如“吃动平衡”、“居民健康素养66条”、“生活方式与身心健康”、“应急救护”、“科学食盐”、“科学用药”等健康知识讲座和培训，参加学习和培训的居民达1000余人。 （三）提供家庭契约式服务。为充分发挥全科医师“守门人”作用，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，启动“家庭医生契约式服务”工作，辖区居民只需签订《芙蓉区社区卫生服务机构家庭式服务协议书》，便能享受到12项免费的基本公共卫生服务及“健康小管家”、“诊疗直通车”、“医疗大礼包”等多项各项化服务。同时，由全科医生、社区护士、预防保健医生等人员组成的社区卫生服务团队定人、定时与签约家庭取得联系，让签约家庭享受全面的家庭契约式服务，从而极大程度地预防了一些慢性病的发展。到目前为止，签订健康契约128份、医疗契约100份、爱心契约40份，通过区政府、街道、医药公司募捐争取家庭契约式服务专项资金4万元，并签约户全部建立电子健康档案，进行中医体质辨识，筛选出高血压、糖尿病患者86人进行慢性病规范管理。此项特色服务项目在2013年4月被长沙晚报进行了专门报道。 （四）招募健康志愿者。街道联合社区卫生服务中心招募健康生活方式志愿者，主要职责是定期向广大居民宣传各种医疗保障政策，普及健康知识，培养居民的健康理念，引导居民养成良好的生活方式和就医习惯，目前街道和各社区共有46名健康志愿者。 （五）推行各种制度。在辖区企事业单位、中小学校和办事处机关推行促进健康生活方式的制度。一是工间操和课间操制度。督促各单位和中小学开展工间操和课间操，并定期组织比赛。二是健康体检制度。督促各单位每年组织职工进行体检，掌握职工基本健康状况和生活方式的基本情况，并进行建档。三是激励制度。对各单位的健康职工进行奖励，提高职工参与健身活动的积极性。 四、创新方法，促进慢性病防、治协调发展 社区卫生服务中心面向居民，以保障和促进全体居民身体健康为目标，创新“防、治、保、康、教、计”为一体的综合性、连续性、协调性服务模式，这为开展慢性病防治工作提供了较为适宜的载体和支持环境。 （一）创新社区慢性病管理方法。实行社区医生责任制管理，每个社区成立一个全科医师团队，由一名全科医师、一名公卫医生、一名社区护士组成，采取上门走访、热线咨询、集中指导、预约服务等四种形式，实行社区医师、公卫医师、社区护士分社区、分片、分楼栋负责制，社区医师、公卫医师既是门诊医师，又是社区医师，既负责全科门诊的医疗服务，又负责下社区进行慢性病的管理、健康教育等工作。全科团队在入户时，如居民不在家，医生就在其门上贴上“温馨提示卡”，告知健教常识，按时服药，定期来中心进行检查等等。 （二）创新社区卫生服务系统信息化管理。街道社区卫生中心信息系统覆盖健康档案、健康体检、健康教育、妇女儿童保健、老年保健、高血压管理、Ⅱ型糖尿病管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件管理、卫生监督协管、基本医疗等业务，与市区医保系统互连互通，社区居民在享受门诊、住院医保时实时结算，在一楼大厅的阳光平台一体机上，居民可通过身份证刷卡调取诊疗记录、查询药品信息、进行服务满意度评分等自助查询，医生和护士则通过手机、平板电脑等设备实现慢病随访、健康教育等相关工作，为社区居民提供了高效、便捷、廉价的公共卫生和基本医疗服务。 （三）创新慢性病自我管理方法。针对高血压患者，社区卫生服务中心严格进行系统性的分级分层（极高危层、高危层、中危层、低危层），按分级分层调节上门随访频率，糖尿病则按照有并发症和无并发症的患者分别进行管理。在社区卫生服务中心的倡导和组织指导下，成立慢性病患者俱乐部，推选出自我管理能力强且积极活跃的患者担任小组长，中心负责定期对小组长进行培训，组织俱乐部开展各种活动，加强慢性病患者之间的相互交流，提高自我管理能力。目前已成立18个自我管理小组，由466名慢性病人组成，通过患者带动患者，医务人员为枢纽，提高慢性病患者的自我管理意识，血压控制率、血糖控制率有明显的提高。2013年开展高血压、糖尿病患者自我管理小组活动30余次，共400人次接受了高血压、糖尿病健康教育及健康管理。 五、目前存在的问题 （一）慢性病档案管理有待规范。慢性病档案记录着疾病的发生发展、用药情况、生活方式、体质情况、心理状况等，但目前社区医务人员在建档中出现了一些问题：一是档案内容真实性欠妥，健康档案的疾病史大多是居民自己述说，没有疾病诊断报告；社区医护人员为了达到上级规定的建档率、控制率，制造一些假档案，把不在本社区的亲戚朋友的健康档案拿来充数。二是档案内容缺、漏项现象存在，如无身份证号码、无确切住址、无体质指数，生活方式、视力、牙齿等都空着，社区需要转诊的也无转诊记录。三是档案管理不规范，“重档”、“死档”现象较多，随访记录表也未按管理规范定期随访；档案未做好分类编码，存取困难。 （二）健康教育流于形式化。目前的健康教育只是形式，每年的健康教育讲座多是虚拟的，因为要花费人力物力，而居民对社区卫生服务了解甚少，健康意识薄弱，难以开展起来。 （三）政府主导及领导重视不够。社区卫生服务需要政府及社区领导组织大力宣传，靠医务人员宣传信任度不够，政府及领导这方面做得很少，并且社区卫生服务中用于慢性病防治经费也不足。目前除肿瘤外，城镇居民其他慢病门诊仍无法报销费用，而社区卫生服务机构也没有找到更多的补偿渠道。 （四）医务人员工作效能不高。社区医务人员管理慢病积极性不高，社区不同于医院，需要主动上门服务，花费的精力较多，而干的工作成效不显著，得不到领导的认可，许多医务人员不愿意从事基层医务工作，导致工作效能不高、流动性较大。 六、建议及对策 （一）政府主导社区卫生工作。一是办事处牵头建立完善上下级医院转诊制度。设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，这样慢性病就诊程序简单，治疗及时。二是完善社区慢性病管理经费机制，相关部门要充分认识慢性病的高发性和高危害性，完善慢性病防治体系，制定长效防治计划，加大对社区卫生服务中心慢性病防治人员和资金的投入，用购买服务的方式提供公共服务，通过购买服务，引导社区卫生服务中心发展慢性病管理职能。三是力争建立多渠道筹资模式，促使社会医疗保险、私人健康保险和社会捐助以及医疗救助资金向社区卫生服务倾斜，只有实现了政府支付为主，医疗保险为辅，社会救助参与，个人适当分担的筹资机制，社区卫生服务才能够持续发挥重要作用。 （二）逐步实现健康档案重点人群动态化管理。一是采用电子档案与纸质档案同步管理的模式，每半年进行一次入户摸底调查，修正原有档案变动，及时更新人员信息，力求每本档案真实准确。二是对所有慢病患者进行分级、分类、分区、责任化管理，每个划分区域内配备相应的责任医生和责任护士团队，责任医师定期到辖区入组的慢性病患者家中进行“一对一”现场指导，根据病情变化及时调整诊疗方案，并即时录入健康档案中，确保档案资料正确、完整和及时更新。 （三）注重健康教育的多样性。一是定期举办慢性病学习班（1次/月），组织患高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病及肿瘤等慢性病患者参加，主要为患者播放慢性病相关的录像、进行慢性病的专题讲座及问题解答，并根据患者的年龄、文化水平、有无并发症等个体差异对其进行针对性的健康教育。其次是鼓励慢性病患者现场交流自我防治心得，将自身的防治经验和收获与其他慢性病患者分享、交流和探讨。三是依托党员干部远程教育网，实施在线专家网民互动交流，全年定期安排医学和健康传播专家上网就居民关注的热点健康问题开展在线咨询答疑。针对各种传染病疫情预报信息，以应急卫生防病工作为重点，制作应急健康教育视频短片来传播卫生防病知识。定期直播健康讲座，并将全年课程安排和专家简介印制了一万份宣传折页，分发到各个社区卫生服务中心服务窗口供居民取阅。 （四）加强社区医务人才管理。一方面是定期加强医务人员知识培训，如慢性病管理指南，档案的建立与记录，慢性病的防治等。另一方面做好医务人员心理培训，加强其责任心，促使他们用心为居民服务，耐心地引导慢性病患者逐步改变不良生活行为方式，行为方式改变了，慢性病的防控效果就会体现出来，慢性病的并发症就可以不出现或延缓出现。三是加强考核，确保落实。加大健康教育与慢病管理工作在社区卫生服务管理年终绩效考核中所占比重，并与年终考核奖金挂钩，推动慢性病服务工作稳步、有效开展。 （五）实行严格的随访制度。一是针对上班族及行动方便老年患者采取电话预约、门诊随访，针对行动不便的老年人及残疾人采取上门随访，针对欠配合的患者及电话预约不成功的患者采取上门服务等灵活的随访方式，并根据辖区内居民患者特点，提前1-2天电话预约进行面对面随访。二是采取针对性的干预措施及健康教育，在责任医生的指导下，根据患者的基本情况，进行综合评估，对不同的患者、不同的体质、不同的病情实行分级、分类管理，让患者参与制定针对性的干预措施和健康指导方案以及不良生活行为习惯的改善目标，动态了解患者的心理情况、用药情况和身体状况，在第一时间给予相应的指导和心理疏导，告知患者出现哪些情况时应立即就诊。整理随访内容，记录并入档案，预约下次预防日期。 |
|
|
