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谈全科医生常见心电图诊断思路及技巧

2015-05-21  佳仁

第一步
看有无P波
有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立,aVR倒置,为窦性心律(图1)。无P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置,为异位心律(图2)。
图1 窦性心律
图2 异位心律
第二步
阅读异位心律

若为异位心律,按照以下方式阅读。

① 常见的异位心律包括:阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。② 是否存在QRS波:存在QRS波者为阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动;不存在QRS波者为心室扑动、心室颤动。扑动、颤动主要是由心肌兴奋性增高所致,发生在心房为心房扑动、心房颤动,发生在心室为心室扑动、心室颤动。③ 图形识别:阵发性室上性心动过速(图3)是一系列快速出现的规律、整齐QRS波,心室率一般为160~180次/分;心房扑动(图4)表现为心房波呈大锯齿状F波,心室扑动(图5)表现为大振幅的正弦波,两者形状有些类似;心房颤动(图6)表现为心房波呈颤动的f波,心室颤动(图7)表现为大小不等的低小波,两者形状有些类似。

图3 室上性心动过速
图4 心房扑动
图5 心室扑动
图6 心房颤动
图7 心室颤动
第三步
阅读窦性心律

如果为窦性心律,分别按如下方式阅读P波、P-R间期、QRS波、ST-T段。

P波

代表心房肌除极的电位变化,异常提示左或右心房肥大,表现为双峰型或高耸型,常在Ⅰ、Ⅱ、 aVF导联明显。

P-R间期

代表心房开始除极至心室开始除极的时间,异常提示房室传导阻滞,分别有第一度、第二度Ⅰ型、第三度Ⅱ型、第三度房室传导阻滞。第三度房室传导阻滞(图8)为完全性房室传导阻滞,由于阻滞部位以下起搏点部位不同,QRS形态可有多种变化,但基本原则是:P波与QRS波无关系;窦房结和阻滞部位以下起搏点各自起跳,表现为P-P规律出现,QRS波规律出现,P波节律快于QRS波节律。

图8 第三度房室传导阻滞
QRS波

代表心室肌除极的电位变化,异常心电图包括以下几种。

① 期前收缩(早搏):指的是窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动,故早搏必须是提前出现的,按照起搏点不同分为房性早搏(图9)、交界性早搏(图10)、室性早搏(图11)。阅读要点包括:有无提前出现的P’波或QRS波、QRS波形态、代偿间歇是否完全。如果期前收缩连续出现3次或3次以上,则称为心动过速,分为房性、交界性及室性心动过速(图12)。

② 心室肥大:观察V1、V5导联,以R波为主的导联决定左或右心室肥大,判断指标为R+S波的数值。阅读技巧:做心电图时V5 在人体左边,V1 在人体右边,如果V5 导联以R 波为主,则为左心室肥大;若V1 导联以R波为主,则为右心室肥大。

③ 束支传导阻滞:阅读要点类似心室肥大,也是观察V1、V5 导联,R 波宽大的导联决定左或右束支传导阻滞。阅读技巧:如果V5 导联出现宽大R波,为左束支传导阻滞(图13),V1导联出现宽大R波(M波),则为右束支传导阻滞(图15)。

图9 房性早搏
图10 交界性早搏

图11 室性早搏

图12 窦性心律,阵发性室性心动过速

图13 完全性左束支传导阻滞

图15 完全性右束支传导阻滞
ST-T

代表心室肌除极、复极,异常常见于心肌缺血或心肌梗死。急性心肌梗死心电图阅读要点包括:心肌梗死部位;R波有无变矮或出现异常Q波;有无ST段抬高,对应导联有无ST段压低(急性前壁心肌梗死常对应下壁ST段压低);有无T波倒置(图14)。


图14 急性广泛前壁心肌梗


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