全科诊疗 ▎ 呼吸困难的接诊思路

社区急症多为初诊患者，且病程短、病情急，大多数患者病史不详，诊断不清，多为转到上级医院的阶段性患者，为确保让患者得到及时治疗，判断是让患者回家或留观，还是转至上级医院，是至关重要的，为达到此要求，全科医生必须具备对疾病的初筛、初步处理的能力，并具备明确的诊断思路，掌握正确的处理原则。呼吸困难、急性胸痛、昏迷、抽搐等急症患者就诊时，医生需要从这些“症状”切入，来逐步判断病情。为此，本系列文章以急症“症状”入手，先从整体上讲解面对该症状时应具备的临床思路，然后针对该症状之下的社区常见病作系列讲解，以使全科医生的学习具有连贯性。

临床特点

呼吸困难是患者主观感觉空气不足、呼吸费力或气短。客观上患者表现为呼吸频率、深度和节律的改变，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸或其他被动性体位呼吸。呼吸困难的感觉与胸腔结构特别是肌肉组织及化学感受器，包括中枢、周围和局部感受器传入刺激的强度有关。有肺部疾病的患者常有呼吸受阻、呼吸机械力学异常、肺变僵硬、呼吸肌疲劳及化学感受器传入刺激增强而出现呼吸困难。呼吸困难程度从稍有呼吸费力、气短到感觉呼吸窘迫，范围广泛，不同疾病及不同人感觉也有差异。

诊断要点

了解呼吸困难的临床分类及主要病因　呼吸困难可分为急性发作和慢性或间断性发作的呼吸困难。

急性发作性呼吸困难　是指数小时以内出现中等以上呼吸困难，与劳累后呼吸困难加重的慢性呼吸困难不同，急性呼吸困难多发作在安静状态。急性发作呼吸困难患者一般需要紧急处理，并做必要的检查，两者应同时进行。

病因：成年人急性发作呼吸困难常见于支气管哮喘首次发作或急性加重期、慢性肺疾病急性恶化、心血管病伴肺水肿、吸入性肺炎、过敏性肺炎、肺栓塞、胸壁或胸壁内结构创伤、自发性气胸、急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺出血等。

慢性或间断发作性呼吸困难　常在运动或劳累后出现，多数患者在原有症状加重时就诊，提示原有疾病恶化或急性发作，也需在做紧急处理的同时进行必要的检查。

病因：慢性或间断发作性呼吸困难常见的病因是慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重，慢性充血性心功能不全，特别是老年患者较难区别是心脏病原因或哪种原因为主。反复发作性呼吸困难最常见的是哮喘，少见的原因是肺曲霉病引起的支气管哮喘和气短等。

诊断建议　接诊呼吸困难患者时首先要仔细询问病史，了解呼吸困难发生的时间、发作的规律、严重程度、伴随症状等。要注意询问发病的诱因，比如是运动后发作还是接触刺激性气味后发作等。同时，要注意询问患者的既往病史，尤其是心血管疾病和呼吸系统疾病的病史要重点追问。

细致查体，注意心脏和呼吸系统相关的体征，比如是否有三凹征、胸廓的变化、肺部啰音、发绀、心脏增大、心脏杂音等阳性体征。

询问患者既往做过哪些检查，其结果如何。急诊化验血常规、电解质、心肌酶等都是急诊处理的依据。胸部X线检查、心电图也是呼吸困难患者急诊的必要检查。

处理原则

●休息，鼻导管吸氧治疗。

●保持呼吸道通畅，注意清理呼吸道分泌物，解除气道痉挛。如查体肺内有大量哮鸣音，暂时无法区分心源性哮喘或支气管哮喘，可先给予茶碱治疗，以缓解患者症状。

●在未明确呼吸困难的病因前，注意保护心脏功能，监测血压、心率和心律，控制液体的输注量及输注速度。

●针对病因进行处理。

转院建议

转院与否，要根据本社区的医疗条件及对患者病情进行评估而定，出现下列情况时建议转院：①经社区初步检查，对呼吸困难的诊断无法明确者。②疑为心肌梗死、急性心功能不全、肺栓塞患者。③胸部外伤导致气胸、肺出血的患者。④肺部感染经治疗后呼吸困难加重的患者、重症哮喘患者、COPD出现严重并发症(如呼吸衰竭、肺心病)的患者。⑤为明确诊断，需要进一步检查(CT、血气分析、内镜等)的患者。

作者

首都医科大学附属北京友谊医院　刘颖　刘凤奎

本文节选自杂志2015年第1期文章，转载请注明！