全科诊疗 ▎ 心悸≠心脏病，有一种重要因素莫忽视

【案例1】心悸、心慌，检查却无异常

患者，男，45岁，主因“心悸、胸闷、头晕、恶心20 min”来诊，心悸重，胸闷为前胸部憋闷感，伴呼吸困难、出汗，程度较重。

既往体健，有吸烟史10余年，10支/d左右，否认高血压病、糖尿病、脑血管病及其他病史。平素紧张后容易有心率增快，具体不详。

急诊查体：BP 145/90 mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率105次/min，律齐。肝脾不大。双下肢无水肿。

辅助检查心电图示窦性心动过速，V1～3导联ST段稍抬高。急诊血生化示肾功能、电解质、心肌酶谱组合均正常。

怀疑诊断：急性冠脉综合征？心律失常？脑动脉供血不足？甲状腺功能异常？血压波动所致？颈椎病？

辅助检查：心电监测未见明显心律失常。冠脉造影示未见明显狭窄。入院各项检查，胸片、甲状腺功能、血糖等均正常，心电图无动态演变。

出院诊断：高血压1级。后因类似症状2次到急诊就诊，心电图无明显变化，均给予输液治疗后好转，并建议到心内科就诊。

心内科就诊2次均无明显处置，患者仍有间断发作。第3次就诊情况时患者述平时工作压力较大，家庭压力大；没查出病，可是很难受；每次都很痛苦，胸闷得出不来气，心慌觉得马上就要死了，出汗、头晕、手脚发麻、恶心、想吐，每次回忆发病情形都害怕，不知道什么时候又这样了。

患者没有器质性心脏病变，心悸、胸闷、窒息感和濒死感等类似心脏病发作，但无相应的阳性检查结果相匹配，伴有自主神经症状(强烈的恐惧、预期性焦虑)。

心内科考虑惊恐发作，介绍到精神专科就诊。精神科给予抗抑郁及抗焦虑药物后逐渐好转。

心悸的原因

各种心律失常：快速性心律失常、缓慢性心律失常。

器质性心脏病：先心病、风心病、高心病、冠心病等。

高动力循环状态：甲亢、贫血、低血糖、嗜铬细胞瘤、发热等。

植物神经功能紊乱：更年期综合征、心脏神经官能症。

生理性：剧烈运动，大量烟、酒、茶刺激。

【案例2】因应激事件致心悸

患者，男，65岁，主因“发作性胸闷8年，心悸1周”来诊。既往有吸烟史10年，10～20支/d，糖尿病史。8年前出现阵发性胸闷，置入2枚支架。1年前出现心肌梗死，后冠脉造影示病变弥漫，给予冠脉搭桥治疗。2周前父亲去世，较忙碌、劳累，后开始出现心悸，伴有胸部针刺感、闷感，出汗，每次持续时间约几分钟，含服药物缓解不是很明显。

性格特点：平素较仔细、认真。入院查体：BP 125/80 mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率62次/min，律齐。肝脾不大。双下肢无水肿。

疑诊不典型心绞痛？心律失常？

进行相关辅助检查。心电图：较前无动态变化。血生化：肝肾功能及电解质正常，血脂达标。动态心电图：窦性心律，偶发室早、房早。冠脉造影：未见明显狭窄。运动平板试验阴性。

追问生活细节及情绪情况　有应激事件，父亲因心脏病在半月前去世，一直在忙此事。逐渐出现过度的紧张、忧虑和烦恼，微小事情即可引起心烦、发脾气，担心自己的心脏不知道什么时候也衰竭了。睡眠差，多梦，易醒。

诊断：冠心病、糖尿病、焦虑状态。

处理：给予冠心病预防药物(阿司匹林、他汀类药物、ACEI、控制血糖药物等)，心脏情况的解释，告诉患者放松心情及控制情绪，拟给患者加用苯二氮　类药物，患者因担心不良反应而拒绝，因此使用中药治疗(中医科给予养心安神方剂)，患者好转。

【问题】与心悸相关的精神性因素有哪些？

心内科中焦虑/抑郁患者常出现与心血管症状相似的表现，一项对1 047例心血管疾病伴焦虑/抑郁患者的心血管病症状回顾性分析，结果发现，最常与心悸有关的心身疾病包括焦虑、恐慌、抑郁和躯体化障碍。必须要注意的是，心律失常和心身疾病不是相互排斥；导致激烈的情绪和焦虑的肾上腺素过度分泌可以使易感患者更易发生室上性和(或)室性心律失常。研究调查表明，焦虑可促进心律失常发生及增强患者对心律失常感知。因此，宜综合评估患者的情绪因素、基础疾病。注意精神及器质性疾病的同时评估，才能不误诊、不漏诊。

作者

北京市垂杨柳医院心内科　姜红岩