专家谈▎ 急诊抗感染“四维”新理念：起始就精准

近年来随着抗感染药物的广泛应用，以及人们对抗生素作用机制研究的不断深入，急诊抗感染治疗的新理念也层出不穷，如经验性治疗、重拳猛击等，“江山代有才人出，各领风骚数百年”，许多理念几经变迁，其内涵也已发生明显变化。笔者在既往治疗理念“起始就正确”“起始就准确”的基础上，提出“起始就精准”的四维新理念，以概括急诊抗感染治疗的基本原则。

起始是对过去、现在和将来的总结

“起始”是个时间纬度的概念，它是一维的，时间维度包括“过去，现在和将来”，所以“起始”的内涵很丰富。

病史采集

它源于对“过去经历”的继承，即抗生素选择应考虑既往病史、用药史、月经史、过敏史等众多信息。①询问详细的药物过敏史，防止抗生素过敏的发生；②了解过去用抗生素的情况，避免重复或重叠使用。

药物不良反应

“起始”也是“将来发展”的基础，即抗生素选择还应考虑可能出现的不良反应。①选择氨基糖苷类抗生素将来有可能会出现耳毒性和肾毒性问题；②喹诺酮类抗生素可加速骨骺愈合，＜18岁年轻人禁用。

其次还要考虑如初始抗生素治疗无效时应如何选择下一种抗生素等，如不太重的感染就选择高级别抗生素，一旦无效会造成无药可用。

经验性治疗

“起始”更是对“现在选择”的强调，即开始就应正确选择和合理使用抗生素。①按照临床表现和流行病学资料推测最大可能的病原体，社区获得性肺炎的主要致病原为肺炎链球菌(10.3%)，流感嗜血杆菌(9.2%)，肺炎克雷伯菌(6.1%)、肺炎支原体(20.7%)、肺炎衣原体(6.6%)、嗜肺军团菌(5.1%)，据此可先给予经验性的治疗方案；②胆道、牙周和妇科感染要首先选择针对厌氧菌的甲硝唑类抗生素。

总之，“起始”内涵丰富，是个“承上启下”的概念。

从一维到三维，明确起始治疗的方向，精准抗生素治疗质和量

“正确”强调一维“线”概念

“正确”对应的词是“错误”，是方向和路线问题，是“质”的问题，强调是否需要应用抗生素，应用抗生素是否有针对性，针对哪种细菌，选择哪类抗生素(如β-内酰胺类、糖肽类、氨基糖苷类、大环内酯类等)，过去曾提倡的经验性治疗(未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗)，和针对性治疗(获得培养结果和药敏试验结果后调整用药方案)等概念，均是基于此理念。

提示　①根据血常规白细胞水平，及降钙素原等指标鉴别细菌感染和病毒感染，后者不需要用抗生素；②社区获得性肺炎患者有约1/3的患者合并支原体、衣原体等非典型病原体感染，要选择能覆盖此类微生物的大环内酯类或喹诺酮类抗生素。

故“起始就正确”是一维“线”的概念，强调的是急诊抗感染的方向问题。

“准确”强调二维“平面”概念

“准确”对应的“模糊”，不但是方向问题，还强调“量”的问题，强调的是抗生素种类和强度的选择(质与量)，即在针对细菌种类不同选择大类抗生素的基础上，再强调具体药品的选择(如喹诺酮类，是选择较弱的氟哌酸，还是中等强度的左氧氟沙星，或更强的莫西沙星)。过去曾提倡多种概念，如重拳猛击(hitting hard)，即重症医院获得性肺炎和ICU内感染最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；降级治疗，静脉给药转为口服治疗时血药浓度降低者，如β-内酰胺类和大环内酯类；序贯治疗,抗菌药物静脉给药的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血药浓度的转换治疗；转换治疗，指对急性或中、重度感染而住院患者，先静脉给予抗菌药，待3～5 d临床症状有明显改善后，及时改为口服抗菌药。这些概念都是基于此理念提出的。

提示　①普通的泌尿系感染，可选择口服抗生素如氟哌酸，而合并有全身炎性反应的泌尿系感染脓毒症患者，则需要重拳出击，选择莫西沙星或糖肽类等强力药物，或伍用氨基糖苷类等毒性较大的抗生素。②降阶梯治疗也是近来提出的一种对于严重细菌感染，如医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的新的治疗策略。该策略包括两阶段：第一阶段使用最广谱的抗生素，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。

故“起始就准确”是二维“平面”的概念。

“精准”强调三维“立体”概念

“精准”对应的是“粗疏”，是萃取浓缩化的，可位移的“质与量”，它不但强调抗生素种类和强度的选择(质与量)，还强调根据所谓“感染负荷”，即与感染相关的病情危重程度(位移)，来确定针对性的抗生素(质：细菌敏感与耐药)、合理治疗强度(量：药品级别与剂量)。

提示　①重症社区获得性肺炎起始治疗，应首先评估严重程度，CURB-65 评分标准进行评估病情，其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可以在门诊治疗，＞2分的患者需要住院，而＞3分的患者可能需要在ICU治疗，CURB－65评分直接与病情严重程度相关，随着评分的增高，患者死亡率显著增高；②重症社区获得性肺炎还可应用预后模型确定哪些患者可进行门诊治疗，根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置的分数不同；将所有条目得分相加，总分按＜51、51～70、71～90、91～130、＞130，分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ～Ⅱ级可以门诊治疗，Ⅲ级需要观察，Ⅳ级以上需要住院治疗。

故“起始就精准”强调的是精确化，患者病情、抗生素种类和抗菌强度三者构成三维“立体”的概念。

专家总结

辩证唯物主义时空观认为，自然世界是由时间和空间组成的，时间是一维的，空间是三维的，四维世界演绎着时空转换。“透过现象看本质”，急诊抗感染的新理念“起始就精准”，一个“就”字，将“起始”这个时间概念与“精准”这个空间概念有机联系在一起，组成一个全新的“四维”概念，这是对急诊抗感染治疗原则的哲学诠释与解析。

作者

中国人民解放军总医院急诊科　孟庆义

本文节选自杂志2015年第1期文章“急诊抗感染“四维”新理念：起始就精准”，转载请注明！