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2016CAP诊治指南中明确提出的成人CAP诊疗6步法，你是否已经学以致用了，掌握了CAP的诊治思路？本文小编再与大家一同学习。 作者：李鸿政 来源：医学界呼吸频道 2006年中华医学会呼吸病学分会颁布了我国第一部社区获得性肺炎（CAP）指南。时隔十年，随着我国CAP重要病原菌耐药谱的变化，新的肺炎病原体被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累新的证据等，今年对第一版指南进行了更新。新指南（2016）有很多新颖之处，其中一个是明确提出成人CAP诊疗6步法。 CAP诊疗6步法的目的是为了更好地帮助我们临床医生缕清CAP的诊治思路，笔者读后获益匪浅，6步法的提出对于年轻医生提升有较大帮助。 第1步：判断CAP诊断是否成立 对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。 判断CAP是否成立并不是容易事，严格来说，CAP的诊断是一个排除性诊断，在有肺炎相关临床表现（包括症状、体征、血象等）及胸片表现时，还要排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等疾病后，才能建立临床诊断。 当门诊收入一个诊断为“肺炎”患者时，我们仍然要重新审视诊断的正确与否，而不要想当然地认为“收入呼吸科病房的发热、咳嗽、胸片有改变的患者必定是肺炎”。临床上，不乏肺肿瘤、肺结核、肺栓塞等误诊为肺炎的例子。 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所 一旦诊断CAP成立，就要迅速判断患者病情严重程度，选择门诊、住院还是ICU治疗。 常用的CAP严重程度评分系统有CURB-65评分、CRB-65评分、PSI评分、CURXO评分等，其中CRB-65评分无需临床辅助检查，只需结合患者意识、呼吸频率、血压、年龄这四大要点就能做出判断，简单便捷。而CURB-65评分在其基础上加上尿素氮的测定，也简洁方便，敏感度高。 虽然我们有上述客观评分系统，但医生的临床经验很重要，或许当你眼睛扫过患者时，病情轻重你早已胸中有数。新指南根据最新证据重新定义了重症CAP的定义，新标准更为简化。 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险 参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。 初始经验性抗生素治疗必须综合考虑以上因素，并根据当地细菌耐药情况和病原流行情况作出修正。我们应当梳理出感染最可能和最重要的病原体，尽可能缩小目标病原体的范围。2016版CAP指南在这方面做得工作相当多，值得我们反复推敲、咀嚼。比如同样是肺炎，但一个无基础疾病的青壮年和一个有基础疾病的老年人其治疗、预后均有明显区别。 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗 门诊轻症患者大多不必常规进行病原学检查，直接可经验性治疗。住院患者（尤其是住ICU）需进行病原学检查，比如留痰标本、血培养甚至一些侵入性检查方式获得的标本。最好是在首剂抗生素用上之前执行，以便当经验性抗感染疗效不佳时好进行方案调整。 对于重症肺炎患者来说，更是强调首剂经验性抗生素之前留标本，但临床现实很不如人意，研究显示绝大多数患者在留标本之前都已经用抗生素。当然，我们也不能为了留取标本而耽误抗生素的使用。 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 ① 指南指出，大多数CAP患者在初始治疗后72 h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状，应在初始治疗后72 h对病情进行评价。部分患者可能对治疗反应比较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。 ② 如果病情无改善，反而继续进展（初始治疗失败），需要考虑是重症肺炎？是抗生素覆盖不够？宿主因素？还是特殊病原体？或者是误诊（肺栓塞）？ 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教 以上就是新指南对于诊疗CAP的6步法，临床可行度非常高。虽然新指南仍有这样那样的不足，比如我国CAP确切的发病率、病死率都不很清楚，大多是参考国外的流行病学资料，但指南的更新总是一个动态过程，我们相信将来肯定会更好。 参考文献 1、中华医学会呼吸病学分会。中国成人CAP诊断和治疗指南2016.中华结核和呼吸杂志 2、瞿介明。曹彬。中国CAP指南（2016年版）修订要点。中华结核和呼吸杂志 |
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