社区获得性肺炎(CAP)一旦诊断明确,部分临床医生认为下一步就是选择抗感染方案,其实这种思路并不严谨,简直鲁莽。 按照中国 2016 年 CAP 指南,CAP 的诊治思路应该是「六步法」: (1)判断 CAP 诊断是否成立并鉴别诊断; (2)评估病情严重程度; (3)推测可能的病原体及耐药风险; (4)合理安排病原学检查,及时启动经验性抗感染治疗; (5)动态评估经验性抗感染效果,初始治疗失败时查找原因,并及时调整; (6)治疗后随访,并进行健康宣教。 本文重点讨论六步法的第 2 步:评估病情严重程度,处方抗生素则属于第 4 步,第 2、第 3 步切不可忽视。 为什么要评估 CAP 病情的严重程度?因为这对选择适当的治疗场所(site of care)、经验性抗感染药物和辅助治疗至关重要。(本文主要讨论 CAP,不讨论院内获得性肺炎与呼吸机相关肺炎) 常见的评分系统 CAP 严重程度的评分系统各具特点(表 1),可作为辅助评价工具,为临床诊治提供帮助,但应结合临床经验做出判断,动态观察病情变化。 指南推荐 2016 年中国指南: 建议使用 CURB-65 评分作为判断 CAP 患者是否需要住院治疗的标准,评分 0~1 分原则上门诊治疗即可,2 分建议住院或严密随访下的院外治疗,3~5 分应住院治疗(IA)(图 1); (图 1) 2019 年美国 IDSA 指南: Q6:如何判断 CAP 患者应当门诊治疗还是住院治疗? 除了临床判断以外,推荐临床医生使用经过验证的临床评分判断预后。优先使用肺炎严重指数(PSI)而非 CURB-65(强推荐,中等质量证据)。 CURB-65 与 PSI 评分是针对免疫完整的肺炎患者,通过 CAP 诊断时的人口学特点及临床参数来判断预后,预测 30 天死亡率。 2016 年中国指南:
CURB-65 比较简便,临床可操作性较强,而 PSI 评分涉及 19 个参数,临床使用比较复杂繁琐。那为什么最新的 2019 年美国 IDSA 指南仍然优先推荐 PSI 呢? 目前已有的多个 RCT 研究发现使用 PSI 评分来决定治疗场所是比较安全的,没有增加死亡率及其它临床相关不良结局。与 CURB-65 相比,PSI 评分定义了更多的低风险患者,判断死亡率更为准确。 但是临床严重性不是决定是否需要住院治疗的唯一因素,部分患者有医学或/精神情况不宜门诊治疗,如无法经口摄入、有药物滥用史、神志异常、有严重的合并症与功能状态不全者等。 1. CAP 评分系统用于 CAP 诊断后评估病情严重性、判断预后,进而决定治疗场所:门诊、住院或 ICU; 2. 目前主流推荐 CURB-65 与 PSI 评分; 3. 人是活的,评分是死的,没有完美的评分系统,任何评分系统都应结合患者年龄基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。 |
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