2006 版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》发布至今已有十年时间。随着抗菌药物选择压力增大，病原体耐药性不断发生变化，新发突发呼吸道传染病的出现以及抗感染治疗新方法积累，有必要对2006 版指南进行更新，以帮助临床医生对社区获得性肺炎（CAP）进行更好的管理。新指南中的推荐意见均给出了证据等级和推荐等级，一般来说证据等级越高，推荐等级越高。 2015 版CAP 指南由八个部分组成，即将于2016年发布，各部分的更新及新增内容，让我们先睹为快。 CAP 诊断和定义 新指南中CAP 的定义及诊断标准无原则性变化，但强调了患者应于社区发病。 新指南更新了我国病原学分布情况及主要致病原耐药性变化，强调病毒性肺炎在CAP 中的重要地位，指出肺炎链球菌和支原体对大环内酯类药物的高耐药性、肺炎链球菌对口服和静脉青霉素敏感性差异以及支原体仍对四环素类和喹诺酮类药物十分敏感的特点，需临床医生重视。 此外，指南还增加了CAP 的诊治思路和主要3 种类型CAP（细菌、非典型病原体、病毒）的临床特点比较，指导临床医生进行有倾向性的经验性抗感染治疗。 CAP 病情严重程度评价和重症CAP 诊断标准 新指南明确推荐采用CURB-65 评分进行病情严重程度评价，并据此选择治疗地点。同时指南指出, 对于重症流感患者的病情严重程度评价，氧合指数联合外周血淋巴细胞计数绝对值减低优于CURB-65。重症CAP 诊断标准参考2007 年美国成人CAP 诊断治疗指南，并在不影响诊断效能的情况下将9 条次要标准精简为6 条。符合重症CAP 的患者建议入住重症监护室治疗。 病原学检查 新指南就不同病情严重程度和临床特点患者的病原学检查强度和筛查项目进行了推荐。此外，为了更好地使临床医生了解常见病原的检查项目和意义，新指南中汇总了最新的病原检测方法，同时就不同检查结果的临床意义进行了解释说明，并以表格的形式呈现，更加简便、实用。 CAP 抗感染治疗 新指南根据患者不同病情严重程度（治疗地点）、年龄、基础疾病进行分层，并根据不同人群的常见致病原给出了经验性抗感染治疗推荐。与上版指南相比，新指南还增加了常见病毒的分布及治疗原则。 在目标治疗推荐中，根据常见病原体的耐药情况，新指南以表格的形式给出了首选和次选药物推荐意见，并以备注的形式说明了特殊情况下的治疗注意事项。 CAP 辅助治疗 新指南中肯定了补液、保持水电解质平衡、营养支持、雾化、体位引流等辅助治疗的价值。对不同人群的氧疗目标值、高流量吸氧、无创通气的应用时机和注意事项以及体外膜肺氧合（ECMO）的适应证进行了推荐。 对于激素治疗这一备受关注的问题，专家组对已发表的RCT 研究进行了Meta 分析，并未得到支持激素治疗重症CAP 的证据。 但考虑到激素可能会使CAP 合并脓毒症患者受益，指南建议仅对积极液体复苏后仍不能纠正休克的CAP 伴脓毒症患者使用琥珀酸氢化可的松200 mg/d，且一旦休克得到纠正则立即停药，总疗程不超过7 d。 CAP 治疗后评价和处理、出院标准 新指南中对治疗后评价内容给出了更详细的推荐，同时定义了治疗有效的标准，即临床稳定：体温≤ 37.8℃、呼吸频率≤ 24 次/min、心率≤ 100 次/min、收缩压≥ 90 mmHg、吸空气条件下氧饱和度≥90%；治疗失败的标准，即治疗72 h 后未达临床稳定或病情进展。 特殊类型肺炎 新指南增加了5 种特殊类型肺炎（病毒性肺炎、军团菌肺炎、CA-MRSA 肺炎、老年CAP、吸入性肺炎）的说明。 新指南就甲型流感病毒（H1N1、H3N2）、禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、中东冠状病毒肺炎流行病学、临床特点、影像学表现进行了比较，对抗病毒治疗进行了推荐。 CAP 发病率和病死率随年龄增加，但老年CAP 患者的症状往往不典型，易造成漏诊。呼吸频率增快是提示老年CAP 的敏感指标。指南强调对此类患者尽早进行影像学检查。治疗应考虑肠杆菌科菌或耐药菌感染的可能，根据肝肾功调整用药并注意预防深静脉血栓。 另外，我国成人CA-MRSA 肺炎少见，抗MRSA 治疗应谨慎。新指南给出了军团菌肺炎和吸入性肺炎的临床特点及危险因素，帮助临床医生及早识别这些特殊类型肺炎。 预防 新指南从生活方式、卫生习惯和疫苗预防3 个方面对CAP 的预防进行了阐述。肯定了肺炎链球菌疫苗和流感疫苗接种对预防肺炎的作用，更加详细的说明了推荐接种疫苗的人群和接种策略。 （来源医师报） （本微信注明来源为其他媒体的内容转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有版权问题，请及时联系我们） |
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