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对于肺炎我们都清楚，根据发病场所可以分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两大类。呼吸科门诊就诊患者是以社区内发病就诊更为多见，是指在院外患有的感染性肺实质炎症，对于具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后于潜伏期内发病的肺炎也包括在内。 在呼吸科门诊就诊的病人中，不乏有许多患者因为发热咳嗽咳痰来诊，也有不少患者携带胸部影像学片子来诊问“大夫，我这不是会得肺炎了吧”。对于肺炎我们都清楚，根据发病场所可以分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两大类。呼吸科门诊就诊患者是以社区内发病就诊更为多见，是指在院外患有的感染性肺实质炎症，对于具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后于潜伏期内发病的肺炎也包括在内。 对于疑诊社区获得性肺炎的病人，诊疗思路分为六步法： 第1步：判断CAP诊断是否成立 对于社区获得性肺炎的诊断标准： （1）社区内发病 （2）肺炎相关临床表现： ①新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血； ②发热； ③出现肺实变体征和（或）闻及湿性啰音； ④外周血白细胞＞10*10^9/L或＜4*10^9/L，伴或不伴细胞核左移。 （3）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 第2步：评估CAP病情的严重程度，根据病情选择治疗场所 对于CAP严重程度评分系统具有多种，CURB-65评分、CRB-65评分、PSI评分、CURXO评分、SMART-COP评分，CURB-65评分因为简洁，易于临床操作而常用，建议使用CURB-65评分（C：意识障碍，U:尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄）作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，评分0-1分原则上门诊治疗；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3-5分应住院治疗。评分系统应结合患者年龄、基础疾病、社会经济情况及依从性等综合判断。 重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。 主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗， （2）脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率≥30次/min， （2）氧合指数≤250mmHg， （3）多肺叶浸润， （4）意识障碍和（或）定向障碍， （5）血尿素氮≥7.14mmol/L,(6)收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险 根据患者年龄、基础病和危险因素、症状和体征、胸部影像学特点、实验室检查、CAP病情严重程度以及既往抗菌药物应用史等推测患者可能的致病原。 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗 第5步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果，当初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案 初始治疗失败是指初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善后又恶化，病情进展。 临床上主要包括两种形式： （1）进展性肺炎：在入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗； （2）对于治疗无反应，初始治疗72h后，患者不能达到稳定标准。 其次是出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、败血症及转移性脓肿是初始治疗失败的危险因素，其他要考虑初始治疗未能够覆盖非细菌性微生物或耐药菌感染以及非感染性疾病的可能。 初始治疗失败的原因及处理流程图如下： 患者的出院标准为经治疗有效病情明显好转，体温正常超过24小时且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无需进一步处理的并发症等情况时可以考虑出院。 第6步：治疗后随访，进行宣教。 大多数社区性获得性肺炎患者初始治疗后72h临床症状能得到改善，但影像学改善滞后于临床症状，嘱托患者避免着凉感冒，注意复查胸部影像学，明确肺内动态变化，肺部炎症是否吸收完全。在日常生活中戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康，防治误吸等有助于预防肺炎的发生。 综上所述，社区获得性肺炎临床中较为常见，在门诊中对于疑诊CAP患者按照既定六步法进行可明确诊疗，明确诊断是否是CAP— 根据病情严重程度，选择治疗场所— 根据患者情况推测可能的病原体— 合理的完善病原学检查，并及时启动经验性抗感染治疗— 动态评估抗感染的效果，根据治疗效果动态调整治疗方案— 对于出院患者要进行健康宣教，叮嘱其门诊随访。通过临床病例实际运用六步法，不断巩固CAP的诊疗思维，提高对疑诊CAP患者的诊疗能力。 |
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