【专业篇】成人股骨头坏死诊疗标准

 

背景

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH），又称股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head，AVNFH）是骨科常见病。2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟定了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》，一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定方法。2012年3月中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组组织相关专家对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了讨论、修改和补充，推出《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）》。

一、概述

国际骨循环学会(ARCO)及美国医师学会(AAOS)的股骨头坏死(ONFH)定义：ONFH系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。

ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。

二、诊断标准

参照日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准，制定我国诊断标准：

1．临床症状、体征和病史 以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。

2．MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。

3．X线片改变 常见硬化、囊变及新月征等表象。

4．CT扫描改变 硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂：

5．核素骨扫描初期呈灌注缺损(冷区)；坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。

6．骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊：除1外，2、3、4、6中符合一条即可诊断。

三、鉴别诊断

对具有类似临床症状、X线改变或MRI改变的患者，应作出鉴别。

1．中、晚期髋关节骨关节炎 当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊性变，Mill改变以低信号为主，可据此鉴别。

2．髋臼发育不良继发骨关节炎 股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。

3．强直性脊柱炎累及髋关节 常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点多为HLA—B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不重。

4．类风湿关节炎 多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失；常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，易鉴别。

5．股骨头内软骨母细胞瘤 MRI T2WI呈片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。

6．暂时性骨质疏松症(ITOH) 可见于中青年，属暂时性疼痛性骨髓水肿；X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少：MRI可见T1WI均匀低信号，T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。病灶可在3~12个月内消散。

7．软骨下不全骨折 多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。

8．色素沉着绒毛结节性滑膜炎 多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。

9．滑膜疝洼(synovial herniation Pit) 此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRIT，T1WI低信号、T2WI高信号的小型圆形病灶，位于股骨颈上部皮质，通常无症状。

10．骨梗死 发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不同，MRI表现分别为：①急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；②亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。

四、分期及分型

股骨头坏死一经确诊，则应做出分期，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期和Steinberg分期，参考Ficat分期。关于股骨头坏死的分型标准，国内专家参考前述分期及JIC分型，提出了改良分型，可供参考。

五、股骨头坏死的治疗

股骨头坏死的治疗方法较多，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。

(一)非手术治疗

主要应用于股骨头坏死早期患者。

1．保护性负重 使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。

2．药物治疗 非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效。

3．中医治疗 以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对亚临床期患者采用活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防或减轻塌陷的作用；对于塌陷前出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重基础上，应用活血化瘀、利水化湿中药，能缓解疼痛，改善关节功能；对于塌陷后股骨头坏死，配合外科修复手术，能提高手术效果。

4．物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益。

5．制动与适当牵引适用于ARCO I、Ⅱ期的病例。

(二)手术治疗

多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCO I、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。

1．股骨头髓芯减压术 髓芯减压术历史久，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同，多细针钻孔减压术的孔道直径为3mm，3.5mm或4mm；粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。专家建议采用细针(直径约3mm左右)，在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)目前属于卫生部部管的三类医疗技术，国内没有广泛开展。基于目前国内部分单位临床应用均有较好的效果，专家建议应建立多中心大样本的长期随访报告制度后谨慎应用。

2．不带血运骨移植术 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。

3．截骨术 将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则选择；

4．带血运自体骨移植 自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：①带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；⑤整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈)；⑥髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等；⑦带股方肌蒂骨瓣(柱)：髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用：为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒，可有效避免术后股骨头塌陷，此方法中短期疗效佳，长期疗效有待确定：吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定：如果适当应用此方法，疗效较佳，推荐使用：各种不同血管蒂骨瓣的选择可根据它们的优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。

5．人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重(ARCO Ⅲc期、Ⅳ期)，出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术：一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体；股骨头坏死的人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：①患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；③曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难；④激素性ONFH、酒精性ONFH不仅仅是股骨头的病变，其周围即全身骨质也已受损：所以，激素性ONFH、酒精性ONFH行人工关节置换术的长期效果，可能不如骨关节炎或创伤性ONFH。

六、治疗方案选择的原则

选择治疗方案应根据坏死的分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。

(一)不同分期股骨头坏死的治疗选择

对于非创伤性ONFH病例，如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜行双侧MRI检查，建议每3~6个月随访。

无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大(>30％)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现：建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。

ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积<15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶>15％者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)。

ARCOⅡ期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(15％<坏死范围<30％)：< font=''>

ARCOⅢa、Ⅲb期：建议采用各种带血运自体骨移植术。

ARCOⅢc、Ⅳ期：ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等)；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。

保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合，建议联合应用，如髓芯减压术配合骨瓣移植。非手术治疗也应在综合治疗范围内。

(二)年龄因素与治疗方案的选择

青壮年ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的人丁关节置换术造成不利影响的治疗方案：建议采用：髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术，不带血运的骨移植术(15％<坏死范围<30％)。< font=''>

中年ONFH病例，如果处于ONFH较早期阶段(无塌陷)应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带或不带血运骨移植术；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件选择保头治疗或人丁关节置换术。当决定进行人工关节置换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。

老年(>55岁)ONFH病例，建议行人工全髋关节置换术。

对于高龄ONFH病例，视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。

七、疗效评价及康复锻炼

对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、WOMAC评分，中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等)，应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。影像学评价可应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。Ⅱ期以内的病变评估应有MRI检查资料。对于带血运骨移植患者，应进行DSA检查，用来评价血运恢复情况。专家建议对ONFH患者建立病例档案，积累更多有价值的资料，有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年龄、不同治疗方法的疗效，有利于达成更规范治疗ONFH的共识。

康复锻炼可防止ONFH患者废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以主动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析资料，选择适宜的锻炼方法。

(1)卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，屈髋屈膝900，动作反复。每日200次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗以及外科治疗术后卧床期。

(2)坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分3～4次进行。应用于： ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。

(3)立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，屈髋屈膝90度，动作反复。每日300次，分3~4次进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。

(4)扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

(5)内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次，分3~4进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

(6)坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。