股骨头坏死：从鉴别诊断到分型治疗，全面阐述！

诊断标准

1.临床特征

多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。

2.MRI影像

MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI '双线征'。

满足以上1、2即可确诊为股骨头坏死，3至7为辅助诊疗与治疗的检查方法。

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3.X线影像

髋关节正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常在早期表现为硬化、囊变及'新月征'，坏死区与正常区域之间往往可见硬化征象等；晚期股骨头因塌陷失去原有球面结构，以及呈现退行性关节炎表现。

4.CT扫描征象

通常可见股骨头星芒征缺失，负重区骨小梁缺失断裂，骨硬化带包绕囊变区或软骨下骨断裂，坏死骨与修复骨交错存在等征象。

5.放射性核素检查

股骨头急性期骨扫描（⁹⁹T^cm-MDP、⁹⁹T^cm-DPD等）坏死区为冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即'面包圈样'改变。单光子发射计算机断层显像或许能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。PET可能比MRI和SPECT能更早地发现股骨头坏死征象，并预测股坏死进展。

6.骨组织活检及病理表现

血运变化早期（静脉瘀滞期）：此时血液供应受阻，出现部分细胞坏死迹象，骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%且累及邻近骨小梁，骨髓部分坏死；受骨坏死致病因素刺激，骨髓干细胞逐渐分化为肥大脂肪细胞，细胞直径可达10 μm以上；小静脉出现血栓，静脉扩张、静脉窦充血、间质水肿，因血液回流不畅而造成骨内静脉淤滞和高压。

血运变化中期（动脉缺血期）：静脉血栓状况进一步加剧，出现动静脉血管的受压狭窄或动脉血栓等，导致动脉系统供血不足，进而进入到动脉缺血状态；此期表现出软骨下骨骨折，坏死区域扩大，局部呈囊性变，部分股骨头区域出现塌陷，坏死骨组织进入主要修复期，可见新生血管及新生纤维组织长入坏死区，形成肉芽组织。

血运变化晚期（动脉闭塞期）：动脉血管内皮增生增厚，动脉管径变小，甚至动脉结构缺失进一步加大，完全进入动脉闭塞；股骨头塌陷的范围和程度加大，表现为髋关节骨关节炎（图1）。

图1：股骨头坏死病理血运变化分期。骨内血管典型DSA（上）和Micro-CT影像（下）A.早期（静脉瘀滞期），DSA示静脉回流瘀滞受阻，造影剂通过上、下支持带动脉（蓝色箭头）进入股骨头，充盈停滞于股骨头内部，聚集于末端毛细血管内，回流时限延长；Micro-CT示造影面积占据整个股骨头区域，表现为静脉瘀滞；B.中期（动脉缺血期），DSA示血运改变主要以动脉缺血为主，虽然上、下支持带动脉（蓝色箭头）通畅，但造影剂难以覆盖整个股骨头，绿色箭头示造影剂缺失区域；Micro-CT示股骨头内部分动脉区域造影剂难以进入（绿色箭头）,表现为动脉缺血；C.晚期（动脉闭塞期），DSA示造影剂能通过下支持带动脉进入股骨头内（红色箭头），但上支持带动脉没有显影（蓝色箭头），提示已处于闭塞阶段，股骨头大部分区域没有造影剂残留（绿色箭头）；Micro-CT可见股骨头内血管大面积闭塞（绿色箭头），造影区域仅存在于股骨颈附近，闭塞的支持带动脉难以为股骨头提供血运，提示此阶段为血运病理分期的动脉闭塞期。

上述表现多为非创伤性股骨头坏死的病理变化。而创伤性股骨头坏死在创伤初期就出现动、静脉血运受阻或中断，在病理表现上进入缺血状态，逐渐出现血运变化中期相似的组织学改变，并可发展到血运变化晚期。活组织检查通常在大直径环钻髓芯减压术中取样，当MRI提示典型的股骨头坏死病变时可不进行活检。

7.数字减影血管造影

表现为股骨头血供减少、受损和中断，对预防股骨颈骨折后骨坏死的发生有重要的指导意义。非创伤性股骨头坏死，早期出现静脉瘀滞、回流受阻，中期表现为动脉缺血，晚期为动脉闭塞。建议在明确骨坏死诊断后，对拟进行保髋手术治疗的患者进行DSA检查，为手术方案的制定提供依据。

鉴别诊断

1.中、晚期髋关节骨关节炎

当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别。但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变，且囊性变多远离软骨下骨；关节炎的囊性变多位于负重区软骨下骨对应区域，MRI改变以T1WI低信号为主。此外，骨关节炎股骨头的轮廓变形不严重，以间隙狭窄为主；而骨坏死股骨头塌陷变形严重，其次是间隙狭窄，可据此鉴别。

2.髋关节发育不良继发骨关节炎

此类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为ONFH，此是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。

3.强直性脊柱炎累及双髋

此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27⊕，X线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。

4.暂时性骨质疏松症或骨髓水肿综合征

中青年发病，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少；MRI主要表现为股骨头和颈部T1WI均匀低信号、T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3~12个月内消散。

5.软骨母细胞瘤

此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。

MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变（图2），此特异图像与ONFH鉴别不难。

图2 男，21岁，右髋关节疼痛伴膝关节疼痛，关节活动轻度受限，手术诊断为软骨母细胞瘤。（a）X线片病灶显示不清；（b）CT扫描示股骨头内不规则破坏，边界清楚；（c）MRI T2WI示股骨头内片状高信号。

6.软骨下不全骨折

此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。

MRI示股骨头外上部（前或后）软骨下不全骨折，T1WI为片状低信号，T2WI为高信号，抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿（高信号）。CT可见相应MRI改变区的骨小梁断裂或稀松（图3）。

图3 男，49岁，右髋突发疼痛，不能行走，诊断软骨下不全骨折。患者有股骨干骨折，髓内钉固定史。（a）T1WI示股骨头外上部（箭头）低信号；（b）T2WI示对应部位高信号（箭头）；（c）CT扫描示右股骨头上部骨折线。

7.色素沉着绒毛结节性滑膜炎

发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍，X线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间隙变窄，此与ONFH不同，后者早、中期时关节间隙不变窄。

应用MRI检查，则鉴别不难。MRI示广泛滑膜病变（T1WI、T2WI均为低信号），病变侵犯广泛（股骨头颈、髋臼）是其特点，CT扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨头、颈部，与ONFH鉴别不难（图4）。

图4 男，28岁，右髋钝痛二年，关节活动明显受限，诊断为色素沉着绒毛结节滑膜炎。（a）MRI的T1WI示右股骨头、颈弥散性低信号；（b）X线片示右髋股骨头及髋臼破坏，关节间隙变窄；（c）CT扫描示股骨头颈骨破坏。

8.滑膜疝凹

引起滑膜疝凹的原因有两种：一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状，仅是偶然行MRI检查时发现。

典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号（＜5 mm），相应区为T2WI高信号，CT扫描为囊形变（图5）。多数患者不需治疗。

图5 男，35岁，髋臼股骨撞击症，左股骨头颈交界处滑膜疝凹。（a）T2WI抑脂像示圆形高信号；（b）CT扫描示左髋头颈交界区囊形变。

9.骨梗死

发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同。①急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、T2信号；②亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相同或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。

10.髋关节撞击综合征

股骨髋臼撞击症分为夹钳型（Pincer型）、凸轮型（Cam型）及混合型。蛙式位或髋关节侧位X线检查可见股骨头颈部明显有骨赘形成，α角增大。MR检查T1WI股骨头颈部呈片状低信号，T2WI股骨头颈部大片状骨髓水肿信号，股骨头颈交界处充盈缺损，α角增大超过55°。CT检查可见股骨头颈部明显增生，斜矢状位片α角增大，股骨头无明显囊性改变，无骨破坏。三维CT重建往往更能清楚地显示股骨头颈部的解剖异常或骨赘增生。

分期与分型

1.分期

与1994年分期系统相比，当前版本的ARCO分期有3个主要修改（下表）：（1）删除0期；（2）根据股骨头塌陷程度（≤2mm、> 2 mm），将3期分为早期和晚期；（3）不再根据坏死区域的大小/位置/长度进行分期。

详细内容请查看：25年来首次重大修改 | 股骨头坏死ARCO分期新标准

2.分型

选用MRI冠状面T1WI或CT扫描冠状面重建图像，选择正中层面，确定坏死部位。依圆韧带前缘及后缘划线将此平面分成三柱：内侧柱，占30%；中央柱，占40%；外侧柱，占30%。

中国分型（中日友好医院分型）依坏死灶占据三柱情况进行分型：M型，坏死灶占据内侧柱；C型，坏死灶占据中央柱、内侧柱；L型，坏死灶占据全部三柱。依坏死灶占据外侧柱状态，外侧型又分为三种亚型：L1型，坏死灶占据部分外侧柱，尚有部分外侧柱存留；L2型，坏死灶占据全部外侧柱，部分占据中央柱，内侧柱未受累；L3型，坏死灶占据整个股骨头（图6）。

图6 中国分型（中日友好医院分型）。依坏死灶占据三柱情况进行分型：M型，坏死灶占据内侧柱；C型，坏死灶占据中央柱、内侧柱；L型，坏死灶占据全部三柱。依坏死灶占据外侧柱状态又分为：L1型，坏死灶占据部分外侧柱，尚有部分外侧柱存留；L2型，坏死灶占据全部外侧柱，部分占据中央柱，内侧柱未受累；L3型，坏死灶占据整个股骨头。M，内侧柱；C，中央柱；L，外侧柱

保守/手术治疗

1.非手术治疗

• 保护性负重：避免撞击性和对抗性运动。使用双拐可有效减轻疼痛，不主张使用轮椅。

• 物理治疗：包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。

• 制动与牵引：适用于股骨头坏死早中期病例。

• 药物治疗：建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用，如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物，如膦酸盐制剂、 美多巴等。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。

• 扩血管药物：疗效确切，但缺乏长期随访。

• 抗凝药物：针对血液系统疾病导致高凝状态引起的股骨头坏死  有一定疗效，但对其他原因引起的无效。

• 降脂药物：坏死发生率、股骨头存活率无统计学差异。

• 二膦酸盐：疗效确切，但缺乏长期随访。

• 中医药治疗：以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对高危人群及早期无痛患者以活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；对早期出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重的基础上应用活血化瘀、利水化湿的中药，能缓解疼痛、改善关节功能；对中晚期股骨头坏死，应用活血化瘀、利水化湿中药配合外科修复手术，能提高保髋手术效果。

2.手术治疗

手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早期（ARCO 1期）或中期（ARCO 2~3B期），且坏死体积在15%以上者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。

【髓芯减压术】

DSA、MRI提示血运呈早期静脉瘀滞表现（ARCO分期1期~2A期），可选择髓芯减压术。该术式开展时间长，疗效肯定。

髓芯减压的效果与病变的范围和坏死程度、减压位置的准确性有很大关系。

提高准确性的方法：关节镜下髓芯减压

提高准确性的方法：MRI介导下髓芯减压（国内开展少）；3D打印导板髓芯减压。

3D打印导板：

髓芯减压可同时配合自体松质骨、自体骨髓间充质干细胞、BMP、PRP等一起植入。

• 髓芯减压+植骨术
• 髓芯减压+生物制剂（干细胞/BMP/PRP）
• 髓芯减压+植骨术+生物制剂  

【截骨术】

目的是将坏死区移出股骨头负重区。截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨以及经外科脱位入路股骨颈基底部旋转截骨等。以正常骨为负重，截骨后对股骨头血供不干扰，且不影响后期关节置换为原则选择术式。

【带血运自体骨移植术】

DSA、MRI提示血运表现为动脉缺血（ARCO 2B期~3B期）选择该方法，自体骨移植分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。

髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合支撑材料植入，能够避免术后股骨头塌陷，中短期疗效好，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定，推荐使用。带血运自体骨移植术式的选择可根据其各自优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。

【人工关节置换术】

股骨头塌陷较重，为晚期动脉闭塞表现（ARCO 3C期、4期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工关节置换术。

由于大多数股骨头坏死为年轻患者，THA在这些患者中的长期结果仍不尽人意。多数研究报道2至12.7年随访，假体存留率为95%至100%（见下表）。对于这些年轻患者，多数学者建议采用陶对陶界面，可以提高长期假体生存率。

▲图片来源：谈髋论膝

股骨头坏死的人工关节置换术要特别注意：①患者长期应用皮质类固醇类药物或有其他基础病需持续治疗，使感染的风险升高；②长期不负重、骨质疏松等原因导致髋臼及股骨骨折风险增大；③既往保留股骨头手术会给关节置换造成技术困难；④激素性、酒精性股骨头坏死不仅仅是股骨头的病变，其周围及全身骨质均已受损，因此关节置换术的远期疗效可能不及应用于骨关节炎或创伤性股骨头坏死的关节置换术。