【3/G】股骨头坏死鉴别诊断--节选《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南（2020）》

                      三、股骨头坏死鉴别诊断

对具有股骨头坏死类似临床症状、X线或MRI影像学表现的患者，应注意鉴别。

（一）中、晚期髋关节骨关节炎

      当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别。

      1.但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变，且囊性变多远离软骨下骨；

      2.关节炎的囊性变多位于负重区软骨下骨对应区域，MRI改变以T1WI低信号为主。

      3.此外，骨关节炎股骨头的轮廓变形不严重，以间隙狭窄为主；而骨坏死股骨头塌陷变形严重，其次是间隙狭窄，可据此鉴别。

（二）髋臼发育不良继发骨关节炎

      X线表现为髋臼对股骨头包裹不全、关节间隙变窄或消失、骨硬化及囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。

（三）强直性脊柱炎累及髋关节

       常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，血清检测HLA-B27阳性，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。

        部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。

（四）暂时性骨质疏松症或骨髓水肿综合征

       中青年发病，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少；MRI主要表现为股骨头和颈部T1WI均匀低信号、T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3~12个月内消散^[16]。

（五）股骨头内软骨母细胞瘤

       MRI表现为T2WI片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。

（六）软骨下骨不全骨折

       1.多见于60岁以上患者，无明显外伤史，或长期从事剧烈运动的中青年，如运动员、军人等^[17]。

        2.表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁；MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号。

（七）色素沉着绒毛结节性滑膜炎

       1. 髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎不常见，多累及青壮年，轻中度疼痛伴跛行、早中期关节活动轻度受限为特征。

       2. CT及X线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄；MRI表现为广泛的滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。

（八）滑膜疝

        滑膜疝为滑膜组织增生侵入股骨颈皮质的良性病变，多由髋关节撞击综合征所致，通常无临床症状.MRI表现为股骨颈上部皮质T1WI低信号、T2WI高信号的小圆形病灶。

（九）骨梗死

       发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同。

       ①急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、T2信号；

       ②亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相同或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。

（十）髋关节撞击综合征

       股骨髋臼撞击症分为夹钳型（Pincer型）、凸轮型（Cam型）及混合型。

       1.蛙式位或髋关节侧位X线检查可见股骨头颈部明显有骨赘形成，α角增大。 

       2.MR检查T1WI股骨头颈部呈片状低信号，T2WI股骨头颈部大片状骨髓水肿信号，股骨头颈交界处充盈缺损，α角增大超过55°。

       3.CT检查可见股骨头颈部明显增生，斜矢状位片α角增大，股骨头无明显囊性改变，无骨破坏。三维CT重建往往更能清楚地显示股骨头颈部的解剖异常或骨赘增生^[19,20]。