【岚哥说病例】胖小哥的酸中毒

　　病例回顾

　　患者，男性，18岁，因多尿、烦渴、嗜睡由父母送来ER。家属称患者在几天前的一个高温日中大部分时间在户外活动，回来后自感炎热、眩晕以及虚弱。两天前出现烦渴，固体食物摄入量减少前天夜里曾多次起床排尿。追问病史，家属称患者曾呕吐两次，呕吐物中无血液和胆汁。家属否认其有发热、腹泻及其他症状。既往体健。

　　查体：BP 114/75 mmHg，P 140次/分，R 36次/分，T 37.6℃，一般状况：病态肥胖，嗜睡但能唤醒，呼之能睁眼，瞳孔对光反应灵敏，眼球活动自如，黏膜干燥，口咽无分泌物，双侧鼓膜正常，颈软。腹部肥胖，无膨隆，触软，有弥散性压痛，无腹膜刺激征。能正确遵医嘱活动，但目光凝视在静脉输液器上不移开，对人物和地点定向力尚可，但不能区分时间和所处位置。其余检查无异常。

　　辅助检查：HB 17g/dL，WBC 9.7×10⁹/L，PLT 262×10⁹/L。血生化：Na⁺ 135 mmol/L，K⁺ 5.9 mmol/L，HCO₃^- 26 mmol/L，BUN 21 mg/dl，肌酐 1.7 mg/dl，Glu 1813 mg/dl，酮体＜1:2。动脉血气分析：pH 7.31，PCO2 58 mmHg，PO2 369 mmHg，BE -5，血浆渗透压 409 mOsm/L。尿常规：比重 1.037，pH 5.5，尿糖＞1000mg/L，酮体、硝酸盐、WBC均阴性。

　　根据上述病例，患者最可能的诊断是？

　　A、酮症酸中毒

　　B、高渗性糖尿病综合征

　　C、糖尿病乳酸性酸中毒

岚哥分析

　　18岁的胖小哥，这血糖也是爆表了（1813mg/dl≈100mmol/L），虽然有浓缩的原因，但也毫无疑问的糖尿病。问题就是这是哪种糖尿病的代谢紊乱？这3个选项是最容易想到的。

　　酮症酸中毒（DKA）？DKA最重要的特点就是烂苹果味的呼气和尿酮体阳性，可是小哥虽然酮体比值较低（Acac/β-HB正常值为1:2），反映β-羟丁酸浓度较高，但他的尿酮体却是阴性，因而可排除DKA。

　　糖尿病乳酸性中毒？看上去也是比较像的，虽然没有血乳酸和阴离子间隙的报告，但代谢性酸中毒+DM患者本来乳酸代谢就有缺陷，而且尿酮体阴性。不过似乎有哪里不对？HCO₃^-为26mmol/L,也太正常了吧？

　　高渗性糖尿病综合征（HHS）是3个答案中唯一幸存的。HHS的诱因是引起血糖升高和脱水的因素，在本病例中是脱水。而且HHS的最初表现是多饮多尿，多食不明显甚至食欲减退，随后渐渐出现脱水和神经精神症状。而且HHS最具特征性的就是血浆渗透压升高，409 mOsm/L，远远大于300 mOsm/L。

　　即使我不给大家这个数值，血浆渗透压也可以知道：血浆渗透压=2×（Na⁺+K⁺）+BG（mmol/L）+BUN（mmol/L）=2×（135+5.9）+1813÷18+21÷2.8=389.2 mOsm/L＞300 mOsm/L。就算检验方法产生的误差其实也足以证明是HHS。

　　本题答对率为75.8%，亲，你答对了吗？