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近日，市法院速裁庭向市保险协会发出司法建议，建议在保险事故理赔中严格按照合同约定，遵循国家基本医疗保险的标准核定医疗理赔费用，并在诉讼中及时向法院提交费用核定清 单及相关核算依据，积极预防和妥善化解医疗理赔费用争议。 速裁庭分析发现，2008年以来市法院审理的395件机动车交通事故责任纠纷上诉案中，针对医疗费的赔偿问题提出上诉的占该类案件的40%。其上诉理由是：根据机动车第三者责任保险条款中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的规定，被保险人因交通事故发生的医疗费用中，自费药、部分乙类药不属于保险赔偿范围，一审判决未扣除自费药、乙类药金额不当。 速裁庭分析认为，保险公司的以上观点和理由成立。但部分案件未获基层法院及二审法院支持的原因在于，保险公司在一审、二审过程中均未严格按照保险条款的规定依照国家基本医疗保险的标准核定医疗费并在此基础上提出相应的抗辩意见或诉讼请求，其请求法院按照医疗费用总额的15% 或20%扣减缺乏依据，系误把调解意见作为了诉讼请求。审判实践中，在对方当事人认可的情况下，法院依据各方合意对医疗费金额进行了认定和处理；在对方当事人不认可的情况下，法院依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，以保险公司提出的医疗费理赔金额不符合保险合同的约定，且未在举证期限内就符合保险合同约定的医疗费理赔金额进行核定并举证为由，对保险公司的上诉请求予以了驳回。该类情形的上诉和判决，首先增加了案件各方当事人的讼累，部分交通事故受害人因不能及时得到赔偿，引起涉法信访；其次客观上使医疗费理赔范围在不同的判决中认定原则不一致，不利于社会规则的建立；再次，因诉讼方式不当导致的败诉损害了保险公司的利益，不利于保险业的健康发展。 针对上述问题，速裁庭向市保险协会发出上述司法建议。该司法建议由市保险协会转发至本市各保险公司分支机构，有效促进了保险行业对法院判决的理解和认同，并促使相关争议在一审过程中有效解决，预防和减少重复性上诉。 |
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