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切实降低医疗费用， 进一步提高我社区高血压病患者中医药健康管理服务水平， 促进我社 区中医药工作的全面发展，结合我社区实际，制定本方案。 一、服务对象 辖区内 35 岁以上具有高血压危险因素的高危人群和已确诊的 高血压病患者 二、 服务内容 ●社区卫生服务中心（站）要对辖区高血压病患者，按照规定的 服务内容、服务程序和服务方法进行社区健康管理 1．高血压筛查。 ．高血压筛查。 （1）对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫 生服务中心或站就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居 民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次血压高 于正常， 可初步诊断为高血压。 如有必要， 建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者 健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生 活方式与中医药保健预防指导。 对原发性高血压患者根据高血压分级分层进行管理， 2． 对原发性高血压患者根据高血压分级分层进行管理， 根据高血压分级分层进行管理 社区卫生服 务中心或站每年要提供至少 4 次面对面的随访。 务中心或站每年要提供至少 次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时 血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在 处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者， 村卫生室、 社区卫生服务中心 （站） 应在 2 周内主动随访其转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、 饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干 预以及中医药的保健知识讲解。 ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无 加重的患者，预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻 炼。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 和（或）舒张压 ≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加 现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，如中医药制剂等，2 周时随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 （7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活 方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。 次健康检查，可与随访相结合。 3．高血压患者每年应至少进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内 容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、 容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能 力的一般检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 力的一般检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 4.对高血压患者（特别是轻度高血压患者），应以中医药治疗、 4.对高血压患者（特别是轻度高血压患者），应以中医药治疗、干预 对高血压患者 ），应以中医药治疗 为主。 为主。 三、 中医适宜性技术应用 (1)、针灸 （2） 、穴位按摩：坚持每晚脚底涌泉穴按摩 20 分钟，是预防高血压 发生发展的辅助方法。 (3)、穴位敷贴 (4)、药枕 (5)、药物浴脚 (6)、磁疗 (7)、气功 病情稳定时，可适当进行气功锻炼，以坐式为主，结 合卧式或站式进行。以调心、调息和调神起到降压或辅助药物治疗的 作用，能稳定血压，稳定心率及呼吸频率，调节神经系统，提高生活 质量。 四、中医康复 (1)、心理康复：不良情绪是高血压发病的基础之一，而环境和性格 特征是引起情绪变化的重要因素。 (2)、体疗：介绍一种简便“松弛—默想”锻炼方法，若能持之以恒， 便可取得疗效。 五、 中医养身保健 （一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密 切的关系。正确的生活方式对轻型高血压患者具有肯定的降压作用， 即使严重的高血压患者也会提高药物的疗效。 （二）药补、食补：高血压病患者可以根据病情适当进补。 六、家庭护理 （一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。 （二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物， 选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。 （三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合，如在体力 活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧，应立即就医并接受 治疗。 （四）定期测量血压，按时服药。注意观察药物不良反应。 保持情绪稳定，合理饮食，适当锻炼。 七、 健康教育要点 保持情绪稳定，合理饮食，适当锻炼。 建议到社区卫生服务中心建立健康档案， 定期到社区卫生服务中 八、 建议到社区卫生服务中心建立健康档案， 心监测血压、血脂和血糖，并对治疗方案和治疗效果进行专业评估， 心监测血压、血脂和血糖，并对治疗方案和治疗效果进行专业评估， 及时调整治疗方案， 及时调整治疗方案， 控制血压并且要达到控制的标准， 控制血压并且要达到控制的标准， 延缓病程进展， 延缓病程进展， 减少并发症的发生。 减少并发症的发生。 九、考核指标 （1） 辖区内发现并建档的高血压病人数/辖区内服务人口数×100％； 高血压发现率≥6%。 （2）规范管理的高血压人数/辖区内发现的高血压人数×100％；高 血压规范管理率≥60%。 （3） 最近一次随访血压达标的高血压人数/辖区内发现的高血压人数 ×100％；管理人群血压控制率≥30% |
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