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? 来源：品牌推广 近年来，随着城市化进程以及人们生活方式的快速改变，我国糖尿病的患病率迅速增加。中日医院杨文英等进行的流行病学调查表明，中国成人糖尿病患病率为9.7%，据此估算中国可能有多达9240万成人糖尿病患者。胰岛素作为重要的血糖控制手段之一，极大地改善了糖尿病患者的预后，但是胰岛素的临床应用在我国还存在诸多不足。 本文笔者采访了解放军总医院的母义明教授和上海长海医院的邹大进教授，两位专家从我国国情出发，以循证和指南为依据，深入探讨了适合中国糖尿病患者的胰岛素治疗之选。 母义明教授：依据我国患者疾病特点选择胰岛素 中国糖尿病患者胰岛素使用现状 UKPDS研究显示，当患者被诊断为2型糖尿病（T2DM）时，其胰岛β细胞功能已损失过半，且随病程延长患者的β细胞功能呈进行性下降。因此及时起始胰岛素治疗，减少患者的高血糖暴露时间，有助于保护或逆转β细胞功能，并降低糖尿病并发症风险。然而，中国T2DM起始胰岛素治疗现状研究（INTENSE研究）显示，我国使用2种或以上口服降糖药物疗效不佳的T2DM患者起始胰岛素治疗时的平均糖化血红蛋白（HbA1c）水平高达9.65% [中国糖尿病杂志 2011,19（10）：746]，与我国指南推荐的起始胰岛素的HbA1c水平（7.0%）间存有较大差距，这意味着胰岛素治疗在我国临床实践中的起始时间普遍延迟。 东方人群的发病特点 不同人群糖尿病发病机制的差异将直接影响治疗原则和治疗效果。与西方人群相比，亚洲人群对2型糖尿病的遗传易感性更强，具体表现在：①发病年龄早，主要集中在45~64岁，而西方的T2DM患者主要见于65岁以上的人群；②超重和肥胖人群比例增加显著，但体重指数（BMI）仍低于西方人群，并且更易容聚集内脏脂肪，因此在相同水平BMI时，亚洲人群的糖尿病、高血压和心脏疾病风险更高；③β细胞功能受损更早，胰岛素分泌受损严重，尤其以早相胰岛素分泌缺失为主，所以餐后血糖升高显着（Lancet 2006,368: 1681）。SWAN研究也证实了不同人种在胰岛β细胞功能及胰岛素敏感性方面存在的差异，结果显示，与白种人相比，华裔和日裔等亚洲人群的胰岛素敏感性和胰岛素分泌功能更差（Diabetes Care 2004，272:354-361）。结合东方人群糖尿病的患病特点以及我国胰岛素的临床应用现状，选择胰岛素应遵循以下重要原则：尽早起始胰岛素、重视餐后血糖的胰岛素、尽量使用低血糖风险低的胰岛素、应用方便以及依从性高的胰岛素等。 预混胰岛素是适合中国人群的治疗之选 预混胰岛素类似物是由速效胰岛素类似物与其长效制剂组配而成的胰岛素制剂，其中的速效胰岛素成份与常规胰岛素相比，具有吸收快、达峰水平高的特点，可以更好地模拟早相胰岛素分泌。因此在控制餐后血糖、减少低血糖发生以及应用灵活性方面更具优势，特别适合早期β细胞功能减退、以餐后血糖升高为主的中国患者。自2007年开始，《中国2型糖尿病防治指南》（以下简称“指南”）在既往基础胰岛素起始治疗的基础上，将预混胰岛素也推荐作为起始胰岛素的另一种选择。而对于胰岛素的强化治疗，指南推荐基础+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物均可使用。上述预混起始和强化的推荐意见也延用到了2013年版《中国2型糖尿病防治指南》中。由此可见，预混胰岛素类似物在中国2型糖尿病的临床路径中占据着重要地位，每日1次到每日3次注射贯穿于从起始到强化的全过程，是符合中国糖尿病患者疾病特点的胰岛素治疗理想之选。 邹大进教授：预混胰岛素类似物更适合中国2型糖尿病患者 近年来，以门冬胰岛素30为代表的预混胰岛素类似物在中国人群中积累了大量从疗效到安全性再到应用便捷性、连贯性等全方面的有益证据，为其在中国的临床实践提供了有力依据。 更好地控制血糖，尤其是餐后血糖 高妍教授进行的一项研究在既往基础胰岛素血糖控制不佳的中国2型糖尿病患者中评估了转为门冬胰岛素30每日2次注射的疗效及安全性（中华内分泌代谢杂志 2010,12:1019）。结果显示，门冬胰岛素30治疗16周，293例患者的平均HbA1c降幅达1.30%（P＜0.01）。患者8点血糖谱结果均有显著下降（P＜0.01），并且由于门冬胰岛素30对于早相胰岛素分泌的有效补充，患者的餐后血糖波动减小，尤其是早餐和晚餐后血糖增幅显著下降，分别下降了1.73 mmol/L（P＜0.01）和1.28 mmol/L（P＜0.01）。该研究结果证实了门冬胰岛素30在餐后血糖控制方面的有效性，而餐后血糖的良好控制对中国患者意义重大。 A1chieve国际多中心研究观察了地特胰岛素、门冬胰岛素和门冬胰岛素30三种胰岛素类似物方案在2型糖尿病患者中的疗效，其招募的中国亚组人群中有77.8%的患者选择了门冬胰岛素30治疗，这也可能与中国型糖尿病患者以餐后血糖升高为主相关。结果显示，接受门冬胰岛素30治疗24周后，8578例总体研究人群的HbA1c自基线9.5%下降至7.0%（P<0.01），空腹和餐后2h血糖分别下降3.5 mmol/L和5.5 mmol/L（P值均<0.01），1191例由预混人胰岛素转为门冬胰岛素30治疗亚组患者的HbA1c自基线8.7%下降至7.0%（P<0.01）（《中华糖尿病杂志》2012年10月第4卷第10期）。 更少的夜间和重度低血糖发生 预混胰岛素类似物更接近生理性胰岛素分泌模式的作用特点，使其在有效控制血糖的同时，低血糖风险更低。研究显示，预混胰岛素类似物的中效部分吸收缓慢，可提供持久有效的基础胰岛素水平；而速效部分具有起效快，达峰高，回落快的特点，不仅可以更好地控制餐后血糖，也降低了餐前及夜间低血糖发生风险（Clin Ther 2002,24 （4）： 530-9）。荟萃分析表明，预混胰岛素类似物与预混人胰岛素降糖尽管疗效相近，但前者的重度低血糖风险和夜间低血糖风险分别显着降低55%和50%（Clin Ther 2009,31:1641）。2013年《中国2型糖尿病防治指南》亦肯定了胰岛素类似物的安全性优势，指出“胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素”。 杨文英教授在中国人群中进行的研究[Diabetes Care 2008,31（5）：852]显示，门冬胰岛素30每日2次或3次注射均可使HbA1c显著降低，但每日3次组HbA1c降幅更大（-2.48%对-2.81%，P＜0.01），达到HbA1c＜7.0%的患者比例更高（65.8%对51.3%，P<0.01）。更重要的是研究显示，增加注射次数在增强门冬胰岛素30降糖疗效的同时，患者的总体（P=0.32）和夜间低血糖风险（P=0.97）并未增加。 A1chieve研究同样在临床实践中证实了门冬胰岛素30较低的低血糖风险。结果显示，无论既往是否接受过口服降糖药或胰岛素治疗，接受门冬胰岛素30治疗24周后，总体人群的所有低血糖事件（次/人年）重度低血糖事件、夜间低血糖事件发生率分别从基线的2.32（次/人年）、0.15（次/人年）、0.58（次/人年）显着下降至1.54（次/人年，P<0.05）、0.00（次/人年，P<0.01）和0.28（次/人年，P<0.01）。 更灵活的治疗方案和更高的依从性 预混胰岛素类似物具有1针、2针起始，3针强化的使用灵活性，因此只需要1种制剂、1支注射笔即可便利实现从起始到强化的全程管理。另外，预混胰岛素类似物每日3次注射可以看作简单的强化治疗方案，与基础+餐时胰岛素2种制剂每日4次注射相比，其较少的注射次数、使用单一剂型还有助于提高治疗依从性。李炎等在T2DM患者中比较了门冬胰岛素30每日3次、基础-餐时胰岛素类似物和基础-餐时人胰岛素三种强化治疗方案的疗效。结果显示，门冬胰岛素30组与两个基础-餐时胰岛素治疗组在血糖控制上的疗效和安全性相当，但门冬胰岛素30每日3次强化治疗方案更为简单便捷，减少了人为差错的发生（中华内分泌代谢杂志 2008,24:62-622）。 除此之外，在注射时间的控制上预混胰岛素类似物也具有很好的便利性。与预混人胰岛素需餐前30分钟注射相比，预混胰岛素类似物的速效部分在注射后10~20分钟内即可起效，因此紧邻餐前或餐后立刻给药即可有效控制餐后血糖，注射时间更为灵活，更适合于进餐不规律人群和记忆力减退的老年患者。 （本文内容转自中国医学论坛报《循环周刊》第二期（2015-4-9）《预混胰岛素类似物：适合中国人群的胰岛素选择》） |
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