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来源：中国工业医学杂志
诊断与鉴别诊断 根据短期内接触较大剂量或高浓度的百草枯病史，出现以急性肺损伤为主，伴有严重肝肾损伤等多器官损害的临床表现，参考血液或尿液中百草枯含量的测定，经过综合分析，排除其他原因所致的类似疾病后即可诊断。 职业性急性百草枯中毒的诊断参照《职业性急性百草枯中毒的诊断》（ GBZ246-2013） 进行。非职业性百草枯中毒的诊断可参考GBZ246-2013 及何凤生院士推荐的百草枯中毒诊断分级方法。我们根据中毒病例临床特点及毒物分析结果，提出和推荐如下百草枯中毒诊断分级标准。 轻度中毒： 除胃肠道症状外，可有急性轻度中毒性肾病（ 见GBZ79-2013），早期尿液快速半定量检测（ 碳酸氢钠-连二亚硫酸钠法） 百草枯浓度＜10μg/ml。 中度中毒： 在轻度中毒基础上，具备下列表现之一者： （ a） 急性化学性肺炎（ 见GBZ73-2009）：（ b） 急性中度中毒性肾病（ 见GBZ79-2013） ; （ c） 急性轻度中毒性肝病（ 见GBZ59-2010） 。早期尿液快速半定量检测百草枯浓度10～30μg/ml。 重度中毒： 在中度中毒基础上，具备下列表现之一者： （a） 急性化学性肺水肿（ 见GBZ73-2009）：（b） 急性呼吸窘迫综合征（见GBZ73-2009）：（c） 纵隔气肿、气胸（见GBZ73-2009） 或皮下气肿：（ d） 胸腔积液或弥漫性肺纤维化：（e） 急性重度中毒性肾病（见GBZ79-2013）：（f） 多器官功能障碍综合征（ 见GBZ77-2002）：（g） 急性中度或重度中毒性肝病（ 见GBZ59-2010） 。早期尿液快速半定量检测百草枯浓度＞30μg/ml。 其他影响因素包括服毒后是否立即进行催吐、服毒后至洗胃的时间间隔、服毒时是否空腹以及服毒后至正规治疗的时间间隔等，在诊断时也应该充分考虑。 主要应与其他除草剂如乙草胺、草甘膦等中毒鉴别，应注意百草枯与其他除草剂混配中毒的可能。另外还应与其他原因引起的肺间质病变鉴别。 治疗 1 现场急救一般治疗 接触量大者立即脱离现场。皮肤污染时立即用流动清水或肥皂水冲洗15 min，眼污染时立即用清水冲洗10min，口服者立即给予催吐和洗胃，然后采用“白+黑方案”进行全胃肠洗消治疗，“白”即思密达（ 因漂白土无药准字号，以思密达替代） ，“黑”即活性炭。具体方法： 思密达30g 溶于20％甘露醇250ml，分次服用，活性炭30g（ 粉剂） 溶于20％甘露醇250ml，分次服用。首次剂量2h内服完，第2天及以后分次服完即可。第3、4天甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释。在没有上述药品的情况下，中毒早期现场给与适量泥浆水口服有助于改善预后。 2 早期的胃肠营养及消化道损伤的处理 口咽部及食管损伤往往在中毒2～3d后出现，早期以流质饮食为主，除非患者有口咽部、食管严重损伤及消化道出血，否则不建议禁食。口腔真菌感染多发生在治疗1周后，一旦发生可给予抗真菌药物如制霉菌素局部治疗。 3 积极开展早期血液灌流 血液灌流是清除血液中百草枯的有效治疗手段。早期血液灌流可以迅速清除毒物，宜在洗胃后马上进行，6h 内完成效果较好，超过上述时限血液灌流仍可有效清除毒物。但是，由于百草枯经胃肠道吸收快，且迅速分布到身体各组织器官，血液净化较难减轻体内各器官的百草枯负荷量，毒物检测结果对血液灌流治疗具有指导意义。目前尚无令人信服的临床证据证明持续血液净化及反复血浆置换有益。 4 糖皮质激素 糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要治疗药物，早期足量糖皮质激素治疗首选甲泼尼龙，重症患者可给予甲泼尼龙每日500～1000mg冲击治疗，连用3～5d后，根据病情逐渐减量。 5 抗凝及抗氧化治疗 百草枯中毒可伴有肺部微循环障碍，血浆D-二聚体升高，因此积极给予抗凝治疗有助于改善病情。可给予低分子肝素5000U，皮下注射，每日1次。有出血倾向者暂缓使用。还原型谷胱甘肽可有效对抗百草枯的过氧化损伤，剂量2.4g，静脉滴注，每日1次。 6 控制中毒性肺水肿 中毒性肺水肿和重症中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纤维化是晚期死亡的主要原因。因此，积极控制中毒性肺水肿、治疗重症中毒性肺炎是抢救成功的关键之一。糖皮质激素及抗氧化剂是治疗中毒性肺水肿和中毒性肺炎的主要措施。 7 防治晚期肺纤维化，合理使用CTX 传统的加勒比方案包括环磷酰胺（CTX）、地塞米松、呋塞米、维生素B 和维生素C，但是鉴于百草枯中毒可以引起严重的肝肾损害，而CTX作为一种烷化剂具有明显的肝肾毒性，重症患者并没有因为早期使用CTX而受益。目前对于百草枯中毒，特别是重度中毒是否使用CTX及何时使用尚存在不同意见。我们认为肝肾功能恢复（ 一般2周） 后，如果仍有肺损伤，可以使用环磷酰胺800mg，加入生理盐水中静脉滴注1次，1个月后根据肺CT 情况决定是否重复使用。 8 合理氧疗及机械通气治疗 百草枯中毒吸氧可促进氧自由基形成，加重百草枯引起的肺损伤，原则上不予吸氧。但对于血气分析氧分压＜40mmHg 或血氧饱和度＜70％ 的呼吸衰竭患者，应该积极给与吸氧，可采用鼻导管、面罩等给氧方式。吸氧不能改善症状时可考虑机械通气治疗，包括无创通气及有创通气辅助呼吸。临床上需要机械通气治疗的患者多预后不良。 9 治疗肝肾损害及黄疸 积极给予保肝、利胆治疗，重视胆汁淤积性黄疸治疗； 积极给予保护肾功能治疗，给予输液、利尿改善循环等综合治疗。 10 纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡 百草枯中毒往往出现严重的低钾血症，应积极给予补钾治疗，可采用口服与静脉滴注相结合的方式。对于其他电解质紊乱及酸碱平衡失调也应积极对症处理。 11 中医药及其他治疗 临床实践证实，中医中药在治疗百草枯中毒中具有独特的疗效，丹参制剂、虫草制剂及血必净注射液合理使用有助于病情的恢复。有关肺移植治疗百草枯中毒致肺纤维化，迄今为止国外仅有1例成功的病例报道，其余均失败。目前国内外没有更多的体外膜式氧合（ECMO） 救治百草枯中毒的成功经验。 12 重视远期随诊评估，达到临床治愈 所有患者均需要较长期的随诊，动态观察病情变化。 呼吁 只有全面禁止或严格限制百草枯的生产和使用，才能从根本上遏制百草枯中毒的发生。事实上，百草枯中毒不仅仅是一个单纯的医学问题，更是一个带来严重影响的社会问题， 有鉴于此，我们专家组共同呼吁： 关爱生命，禁止生产和使用百草枯！ |
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