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图1 Edwin B. Fisher 教授 糖尿病患者每年有大约8,760小时是独自面对糖尿病并进行疾病的自我管理，以往我们认为教会患者应该做什么是最重要的，但实际上患者知道做什么并不能导致其行为的持续改变，他们还需要从社区、健康管理体系和其他糖尿病患者那里获得支持，以帮助自己持续地执行这些管理措施。美国糖尿病学会（ADA）将糖尿病自我管理教育定义为教会患者应该做什么，而糖尿病自我管理支持则是教会患者如何实现这些管理措施，如何持续执行。目前，糖尿病教育思路正在从糖尿病的自我教育管理向糖尿病的自我管理支持转变。在2012年8月11日重庆举行的“中华医学会糖尿病学分会教育管理研讨会暨2012国际糖尿病教育管理论坛”上，来自美国家庭医生学会基金会的Edwin B. Fisher教授，为大会做了“从糖尿病的自我教育管理到糖尿病的自我管理支持”的报告，介绍了社区支持、健康管理体系支持和同伴支持在帮助糖尿病患者更为有效地管理疾病方面所取得的进展。 Fisher教授指出，糖尿病自我管理支持包括随访、药物管理、行为改变、心理支持和其他一些相关措施，主要是一些初级健康保健提供者和社区资源给这些患者提供有关的支持。社区支持、健康管理体系支持和同伴支持是提供自我管理支持的三种途径。 社区支持 以社区为基础可以建设一个比较好的糖尿病管理模式。 Fisher教授以自己母亲为例介绍了社区支持的作用。Fisher教授的母亲已经97岁高龄，居住在佛罗里达靠南部的区域，在此居住期间老人曾发生股骨颈和肩部的骨折，她之所以能健康长寿的生活，是因为能得到小区人们很好的帮助，患病时能得到及时的医治。该小区活动设施完善，有一个游泳池，有一些活动中心可以打牌、玩麻将，还有一个小型的高尔夫球场。 三十年前在芬兰North Karelia的心血管死亡率非常高，人们就开始想办法和研究措施与心脏疾病做斗争，通过大众媒体制定一些治疗指南，通过和食物供应商交流来提供健康的食品，通过设立众多的协作组织来降低心血管的危险因素，从而降低心血管死亡率和癌症风险。这些措施包括各种各样的活动，也有当地的一些组织介入，使这些活动能更好地实施。 这些例子提示，通过各种组织的协调、以社区为基础可以建立一个比较好的糖尿病自我管理支持模式，让人群的管理更加有效。 健康管理体系支持的作用 完善的健康管理体系可为糖尿病患者提供需要的帮助和支持，Fisher教授介绍了几种健康管理体系的支持模式。 亚洲糖尿病联合评估（JADE）模式是由香港的陈重娥教授设计的一个结构性教育管理方法，项目当中整合了注册信息，由营养师、医生和护士组成的团队进行糖尿病教育和管理，其中非常重要的是护士每年要与患者沟通6-8次，告诉患者应该怎么做。治疗2年后的结果显示，糖尿病患者的舒张期血压和糖化血红蛋白都有明显的下降，有更多的患者达到设定的治疗目标，达标率治疗组为61%，对照组为28%。提示团队协作和结构化管理理在改善糖尿病管理质量中起着重要作用，而来自这种健康管理体系的支持是有助于改善患者带来的疗效的。 上海贾伟平教授所在团队开展的“医院-社区糖尿病一体化管理”模式同样令人关注。这个模式整合了医院和社区资源，在三级医院对社区医生进行综合培训，制定操作指南，建立双向转诊体系。如果糖尿病患者代谢控制比较差或者出现并发症，就转诊到上级医疗机构进行诊治；诊治完成以后，上级医院再将这些患者转诊回到当地社区医院进行长期随访，中间包括对患者教育志愿者的培训。 该项目共筛查了17,518例高危患者，发现其中22.9%为糖尿病患者；如果把糖化血红蛋白目标值定为6.5%，达标率从管理前的13.3%增加到管理后的31.8%。该项目还筛查了糖尿病患者的并发症，并发症检出率从管理前的9.9%增加到管理后的45.1%；最重要的是使糖尿病患者在三级甲等医院就诊的比例明显下降，因为糖尿病患者在初级医疗机构就可以得到比较好的诊疗，无需去上级医院了。这是一个很好的从健康管理体系模式给糖尿病患者带来长期支持的实例。 同伴支持 Fisher教授在介绍同伴支持时指出，目前已有很多证据显示同伴支持在糖尿病自我管理的重要作用。专家只是告诉患者应该做什么，而同伴的建议和行为则可以支持患者去实施，更重要的是糖尿病患者需要持续的关注和随访，只有同为糖尿病患者的同伴才有充足的时间来提供支持。 美国家庭医生学会联盟已在全球范围内推广同伴支持计划，这个计划会提供一些基于循证医学证据的关键信息，提供一些工具、网站来进行联络和质量评估，通过网站在不同国家之间进行交流，在全球范围内进行广泛的合作。
图2 同伴支持的作用 同伴支持具有四个非常重要的功能： 第一是在日常生活中如何帮助患者进行管理，这是同伴支持最重要的一个功能。现实经验告诉我们，医生很多的诊疗计划并没有在患者那里得到很好的实施，此时同伴支持可以介入这项工作，告诉糖尿病患者如何实现这些诊疗计划；医生和护士告诉患者应该做什么，而同伴会告诉患者如何去实现。 第二是提供社会和情感上的支持，因为在糖尿病患者中有很多心理问题，同伴的交流可以和患者进行解释、疏导。糖尿病是一个终身性的疾病，很多患者对此都失去了信心，而同伴支持可以让这些患者重新获得战胜疾病的信心。 第三是和临床保健工作紧密结合。 第四是提供持续的支持。 Fisher教授介绍了中国安徽合肥开展的一项城市社区老年糖尿病患者的同伴支持项目，该项目由社区卫生服务中心专业人员针对一些老年糖尿病患者，通过小组讨论来培养一些同伴支持者，再通过小组的活动帮助其他的糖尿病患者做好自我管理。小组成员在日常购物和平时的锻炼中都有很好的相互交流，患者很自然地感受到同伴的支持，可以和同伴之间进行心理上的交流。结果显示：这些患者的空腹血糖、餐后2小时血糖和报告的并发症与对照组相比均有显著性差异。 Fisher教授最后展示了同伴支持项目的网站，在该网站上有中文相关内容，可以通过网站进一步了解同伴支持项目的相关信息和资料，同时提供如何建立同伴支持计划和管理。Fisher教授希望中国能根据实际情况来建立适合中国国情的同伴支持计划，并愿意提供相应的技术帮助，提供全球范围内的证据和经验分享。
图3 同伴支持模式 同伴支持是一个很好的模式，可以帮助患者更好地进行糖尿病的自我管理，提供社会和情感的支持，帮助患者与初级医疗、专科医疗之间进行联系，给患者提供持久的帮助和支持。
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