世上无难事的博客
（一）尸体解剖的意义
通过对尸体的病理解剖，可观察，病死才各大器官的病理变化，找出其主要病症，判断死亡原因，帮助临床检查各项诊断及医疗措施是否正确合理，总结经验，提高医疗水平，又可积累教学及科学研究资料，发现传染病和新的疾病。因此，大力开展尸体病理解剖是促进医学科学发展的重要方法之一。同时病理学是主要的医学基础课程之一，而对于教学来讲病理尸检则是理论联系实际全面认识疾病的良好学习方法。因此要学好病理学，必须重视病理尸检的实习。
此外，对于革些死因不明，尤其对疑有刑事犯罪或遭暗害者，协助公安机关法机关进行尸体剖检，可以帮助查明死因，为社会主义法制服务。当然，在一般情况下，这是法医工作者的职责，但有时亦由病理工作者担任或参与。
（二）病理解剖前的准备工作
病理尸检一般是由临床根据需要提出，并征得死者家属同意后，由病理学教研室（或医院病理科、室）负责进行。临床医师应先写好死者的病史摘要和死亡经过，以供解剖、分析死因和书写病理尸检报告时参考。尸体解剖一般在病人死亡后24小时内进行，不宜过迟，否则会因死后自溶和腐败而造成检查，诊断上的困难。
（三）病理解剖的方法和记录
一般状态，记录死者的年龄、性别、身长、体重、观察其发育及营养状况，全身皮肤的色泽，有无出血（淤点或淤斑）、水肿、黄疸、有无瘢痕及外伤等，并记录之。
死后现象，检查并记录尸体的各项死后现象（尸斑与尸僵）。
（1）尸冷；检查并记录尸体的各项体温一般即逐渐下降，其下降的快慢，与尸体大小、衣着或被褥的厚薄、环境的干湿、通风良否和季节以及是否与冷物接触等有关，如有衣物覆盖的成人尸体，气温在11~15℃的环境中，须经28小时，尸温始下降至与周围温度相同。
（2）尸僵：死后各部肌肉渐成僵硬，一般于死后2小时自下颌开始，渐延及颈部、躯干、上肢及下肢、持续24小时以上，以后逐渐消失，顺序同上。急死或死前有痉挛者，尸僵出现较早，程度较强，持续时间较长；老弱久病者，则尸僵程度较弱，持续时间较短。气温较高时尸僵出现较早，消失也较快，寒冷时则相反。
（3）尸斑：死后血管内血液逐渐向尸体下垂部沉降，在身体低下部位未受压处皮肤显出不规则的紫红色斑纹或斑块，即为尸斑。一般在死后2~4小时出现，但也有死后很快发生着。开始时，压之即退色，24小时后则压之不退。尸斑通常为紫红色，时间愈长，颜色愈深。
（4）角膜混浊：死后由于眼睑不能闭合和自溶，角膜即逐渐干燥混浊。
（5）尸体腐败：死后由于尸体的组织蛋白受细菌的作用而分解，称为尸体腐败。表现为腹壁皮肤变绿、变软，发生气泡，水泡，甚至全身膨胀、舌眼突出、口唇、面部肿胀，呈所谓“巨人观”。尸体腐败由体内腐败菌引起。通常在死后一昼夜末或数日才明显出现。快慢与温度、湿度、空气是否流通等有关。
体表各部至四肢——检查并记录之。头皮及头发状况（如头皮有无血肿、肿块；头发颜色、长度、密度，有关脱发秃顶等）；两侧瞳孔是否等大，并记录其直径；结合膜是否有充血、出血，巩膜有无黄疸，眼睑有无水肿；鼻腔及外耳道有无内容物流出（记录其性状）；口腔者无液体流出，牙齿有无脱落，口唇粘膜拜是否变青紫色；腮腺、甲状腺及颈部淋巴结是否肿大；胸廓平坦或隆起，左右是否对称，腹壁是否膨隆，有无手术创口（记录其长度）、工人肛门等；背部及骶部有无褥疮；外生殖器有无疤痕；腥股沟淋巴结是否肿大；肛门有无痔核；四肢有无损伤或疤痕；体表有无畸形等。
2.颈部器官及胸、腹腔的剖检
胸、腹腔的切开方法常用的有“T”形及直线切开法。“T”形切开法既易剥离颈部器官，又利于遗体的化装，颇值得推荐。其横切线自左肩峰起，沿锁骨、胸骨柄达于右肩峰，直切线自胸骨柄起，沿正中线，绕过脐凹左侧，止于耻骨联合处（附图1）。为更好地检查髂动脉及股动脉，当直切行至脐凹与耻骨联合之间的中点稍下处时停止，然后将切线健身两侧腹股沟中点用两切线。直线切开法以下颌骨下方，大约相当于甲状软骨处为起点，沿前正中线切开，切线绕过脐凹左侧，止于耻骨联合处。
颈部器官的剖检：将置于颈部的木枕向背部移动，使颈部垫高，以利操作。如用“T”形切开法，沿横切线从锁骨、胸骨柄起向上将颈前半部的皮肤，连同皮下组织剥离。刀口朝下，以免割穿皮肤，影响外观；左手提起皮瓣相助。待颈前皮肤及皮下组织与颈部器官和肌肉分离完毕，沿下颌骨内侧，从正中分别向左右将口腔底部肌肉与下颌骨分离。然后从下颌骨下将舌等器官向下拉出，再把软腭切断（附图2），在尽量高的位置切断两侧颈外及颈内动脉，然后向下沿颈椎将软组织剥离，这样便可将颈部各器官组织剖出（剥离时注意连带将两侧扁桃体完整剥下，一并取出）。如用直线切开法，则从颈部正中切线向两侧及上方将颈前半部的皮肤及皮下组织剥离（其余同“T”形切开法）。
胸廓的暴露，在切线完成后，将胸廓皮肤，连同皮下组织、胸大肌等自正中线向两侧剥离。剥离时可用左手紧握皮肤和肌肉，手背面对皮肤用力向上外翻起，右手执刀，将胸廓外组织尽量切除，充分暴露肋骨。腹腔的切开，可在皮肤、皮下脂肪及肌肉切开后，在腹膜上方作一小切口，注意有无液体或气体排出。继以左手二指伸入切口，稍向上提，右手持剪沿二指间剪开腹膜，这样可避免伤及腹腔器官、继则切断连于胸壁下缘的肌肉，扩大暴露腹腔，若腹腔暴露不够宽大，可从腹膜面将腹直肌作数横切线，并可切断其耻骨联合附着处。记录腹壁皮下脂肪层的厚度，肌肉的色泽等。
腹腔：检查大网膜及腹腔各器官的位置是否正常，肝脏是否肿大，其前缘在锁骨中线处是否超过肋弓（记录其走出多少厘米）。脾脏是否肿大，伸出肋弓下多少厘米。胃、肠有无胀气。各器官之间有无粘连。腹腔内有无过多的液体（腹水），记录其性状及量。如有出血，注意寻找器官或大血管破裂处。如有腹膜炎。检查有无器官穿孔。记录横膈高度，以锁骨中线为标准，正常时右侧达第4肋骨（或肋间），左侧达第5肋骨。
胸腔：如疑有气胸，可于胸壁皮肤切开后，将皮肤提起成袋形，注水少许，然后穿刺胸廓，如有气胸即见气泡从水底冒出。切开胸廓时，先用软骨刀自第二肋骨开始切断两侧肋软骨，切线距肋软骨与肋骨交界处0.5~1cm为宜。继用手术刀将胸锁关节切断（避免切破锁骨下动、静脉，防止血液注入胸腔），并用肋骨剪剪断两侧第一肋骨，然后将肋弓提起，紧贴胸骨及肋软骨后面，分享膈肌和纵膈，最后将胸骨（连同肋软骨）摘除，暴露胸腔（附图 检查胸腔有无积液，记录其量及性状，肺膜与胸壁有无粘连。将胸腺剥离取出，记录其脂肪化程度及重量。剪开心包，记录心包腔内液体量和性状（正常约5~10ml淡黄色澄清的液体）。
3.胸腔器官检查
一般采用联合取出法，以保持各器官及管道原来的关系，但也可将器官分别取出，在颈部器官剥离后，切断无名动脉及左锁骨下动脉，然后将气管连同心，肺一并拉出胸腔，一般可自横膈以上将食管、胸主动脉等切断，取出心肺。若主动脉有病理变化（如梅毒性主动脉脉炎、主动脉粥样硬化症等）需保存整个主动脉时，须将心脏及主动脉与肺分离，待腹腔各器官取出后，再将心脏连同主动脉整个摘出（心血培养方法可参阅有关书籍）。肺的单独取出，可将肺提出胸腔，在胸廓肋软骨断面边缘上，然后用解剖刀在肺门处将主支气管和肺动脉切断，即可将肺取出。称其重量，并记录之。
（1）心脏：心脏的剖检一般是在与肺未分离之前进行（把心肺平放在垫板上，左手提起心脏，然后进行剖切）。但如估计无主动脉病变及先天性心脏病等时，可将心脏与肺分享后进行剖检。即提起心脏，剪断肺腑之言静脉，继在心包层与脏层转折处剪断主动脉，即可将心脏取出，疑有肺动脉栓塞者，须在心肺取出之前，将心脏及肺动脉剪开，以观察其腔内有无血栓阻塞（注意，曾做过心脏按摩者，血栓质块可被压碎，须保留可疑的碎块做切片检查），并应同时检查下腔静脉及骼静脉等有无血栓存在。
心脏的剪开，一般须血流方向先从下腔静脉将右心房剪开（如有心脏疾患者需检查窦房结时，必须保留上腔静脉及其入口处1厘米以内的心房组织），然后用肠剪沿右心室缘（锐缘）剪至心尖部，再从心尖部，距心室中隔约1厘米将右心室前壁及肺动脉剪开，检查右心各部分；左心，从左右肺静脉口间剪开右心房，检查二尖瓣口有无狭窄（正常成人可容二指通过），再沿左心室左缘（钝缘）剪至心尖部，从心尖部沿心室中隔左缘向上剪开左心前壁，及至靠近肺动脉根部时，尽量避免剪断左冠状动脉前降支，切线宜稍向左偏，然后剪断左冠状动脉回旋支，在左冠状动脉主干左缘，即肺动脉干与左心耳之间剪开主动脉（附图4）。这样对检查冠状动脉的病变有很大好处，有时，也可用脏器刀先将右心室右缘及左心室左缘切开，然后经瓣口的瓣膜交界处将左、右心房剪开，这样可以避免剪断腱索及瓣膜。
检查并记录心脏的重量（正常成人约270g）、大小（约如死者右拳），左、右心室肌壁的厚度（一般在两侧切缘的中点测量，肉柱及心外膜下脂肪组织均须除外，正常右心室友肌壁厚约0.4cm，左心室厚约1.2cm）。疑有肺心病时，须在距肺动脉瓣游离缘下2~2.5cm处测量右心室肌壁厚度（正常厚0.3~0.4cm;大于0.4cm即为右心室肌肥大）。
检查各瓣膜拜有无增厚或生物，有无缺损、粘连、缩短等。腱索有无变粗、缩短。测量各瓣口周长（正常成人三尖瓣口周长12cm、肺动脉瓣口8.5cm、二类瓣口10.4cm、主动脉瓣口7.7cm）。检查心腔有无扩张，心肌有无色泽改变、变软、梗死或疤痕等，有无先天性畸形（卵圆孔、动脉导管是否开放，房间隔、室间隔有无缺损等）。
冠状动脉：检查左、右冠状动脉口有无狭窄或闭塞。冠状动脉的检查一般在心脏固定以后进行，方法是沿左、右冠状动脉走向每隔2~3cm作横切面（注意切面须与动脉中轴垂直），观察每一切面有无动脉粥样硬化斑块及血栓，并记录之（右冠状动脉前降支在心室间隔上端开始作切面，回旋支在左心耳下方的冠状沟找到其断面，右冠关动脉可在右心切线的房、室交界处找到其断面）。
主动脉：检查内膜有无动脉粥样硬化斑块或其他变化并记录之（若腹主动脉没有同时取出，须俟腹腔各器官取出后，剪开其前壁，直至两骼动脉，以便观察）。
（2）肺：先检查两肺表面肺膜有无增厚，有无炎性渗出物，抚摸各肺叶有无实变病灶或肿块，剪开肺动脉各大分支，观察腔内有无血栓质块。剪开各叶支气管，观察其管腔有无扩张，有无粘液阻塞或肿块。肿的切开常用脏器刀沿其长轴自外侧凸缘向肺门作一水平切面（附图5）。观察肺切面的颜色，有无病灶，轻压之有无血液或气泡的血水流出等。肺门淋巴结是否肿大。
慢性肺心病时，需将心、肺完整取出固定，以保持其外形和病变特征。先用镊子经腔静脉将右心腔内凝血块取出，然后用止血钳夹紧上、下静脉断端，以注射器剌入肺动脉干，注入固定液（10%甲醛溶液），待右心室和肺动脉圆锥完全膨隆，近似生前状态时，结扎肺动脉干；继将心、肺标本浸泡于固定液内。另在一固定高处安装灌注时将玻璃接管插入喉头后以线结扎。灌注液面与浸面液面的距离以25~30cm为宜（低压灌注），待肺膜展平后，停止灌注，夹闭气管以防固定液外流。标本通常固定7天，如前法将心、肺分离。将肺平放在垫板上，以脏器刀作额状切面，将肺切成厚约2cm的肺片，然后观察病变，并记录之。
4.颈部器官
（1）上消化道：舌有无舌苔或溃疡；两扁桃体是否肿大，其表面有无炎性渗出物；食管粘膜面有无溃疡，有无静脉曲张等。
（2）呼吸道：喉头有无水肿或炎性渗出物；气管及主支气管有无内容物或炎性渗出物（正常时粘膜拜灰红色而平滑）。
（3）甲状腺：是否肿大，有无结节状肿块；切面，滤泡有无扩大（正常切面为淡褐色）。
（4）其他：颈部肿大的淋巴结，除可能是炎症、恶性淋巴瘤外，根据部位，还应考虑转移癌。如颈上部淋巴结肿大，常为鼻咽癌转移；锁骨上淋巴结肿大，可为胃癌或肺癌转移。
5.腹腔器官
（1）脾脏：记录其大小（正常13X8.5X3.5cm）及重量（正常约150g）。包膜是否光滑（正常呈灰紫色），有无增厚。切脾时可将脾放在垫板上，膈面向上，然后沿长轴向脾门作一切面。记录其色泽、表面及切面性状，脾小结能否看到，脾髓用刀能否刮下，有无梗死灶等。
（2）肠及肠系膜：先将大网膜拜及横结肠往上推开，即可见到空肠士民十二指肠交界处。用肠钳夹紧交界处然后切断空肠。继以左手提空肠，右手以长刃刀沿肠系膜附着处将小肠与肠系膜分离（愈近小肠壁愈佳）。再将大肠与腹膜后其他软组织分离至乙状结肠与直肠交界处即可切断。然后以肠剪沿肠系膜附着线剪开小肠，大肠可沿游离线肠带剪开。
检查肠内有无寄生虫（记录数量）、小肠粘膜有无充血、出血，集合淋巴滤泡有无肿胀或溃疡形成（记录溃疡的形状数目）。大肠肠壁是否增厚，肠腔有无狭窄或扩张，粘膜拜面有无炎性渗出物、溃疡或息肉。必要时可用流水轻轻洗去肠内容物，以利观察。
（3）胆囊和胆管：通常将胃、十二指肠，连同胰、肝脏等一并取出。在剖验之前宜先榆下腔静脉有无血栓。左手提起系膜，用剪刀将肠系膜、十二指肠及胰等与腹膜后的软组织分离，继而往上剪断腹腔静脉，这样整个肝脏立刻变得活动了。然后用手剥离肝右叶后面的软组织（注意勿损伤右侧肾上腺，可先将其与肝分离摘出）。再将膈肌与肝相连部分剪去，肝横膈面的镰状韧带也剪去。这样就可将上述各器官一并取出。
将上述器官仿照原来位置放在垫板上，将肝前缘向上翻起，然后将十二指肠剪开，暴露十二指肠乳头（Vater氏壶腹开口处），挤压胆囊，检查胆道貌岸然通畅情况（胆汗从十二指肠乳头处流出）（附图6）。疑有胆管阻塞时，应仔细分享肝门部软组织，暴露总胆管及左、右肝管。观察胆管有无扩张，剪开总胆管及肝管，检查管壁是否增厚，管腔有无扩张或阻塞，腔内有无结石、蛔虫、华支睾吸虫或肿瘤。
剪开胆囊，观察襄壁是否增厚，粘膜是否变粗（正常形成网状的纤细皱壁），内容特性状，腔内有无结石（记录其数量、形状、色泽及切面性状）等。检查完毕，即可用剪将其与肝脏分离，并在肝门处将肝十二指肠韧带连同其中的总胆管、门静脉及肝动脉剪断。
（4）胃和十二指肠：沿十二指肠前壁剪口，经幽门部，沿胃大弯与贲门，将胃剪开。观察胃壁有无增厚，胃粘膜有无出血及糜烂，胃小弯、幽门窦及十二指肠球部粘膜有无溃疡等（附图6）。
（5）胰：胰管的检查，可用解剖刀在胰体部作一横切面，找出胰管断面，然后用血管剪向胰尾及胰头将胰管剪开，直至十二指肠乳头处，观察胰管与总胆管汇合处的情况，胰管有无扩张和结石。把胰平放在垫板上，作若干横切面，观察其小叶结构是否清楚、有无出血、坏死灶及肿块等。
（6）肝脏：测量其大小（正常左右径25~30cm，前后径19~21cm，厚6~9cm、重量约130g）。观察肝表面是否光滑、色泽（正常呈红褐色）及质地。将肝脏放在垫板上（后下面朝上），分别剪开左、右肝管，观察有无扩张、结石或肿块；剪开门静脉各大支，检查有无血栓质块，然后将肝翻转过来，用脏器刀沿其左右径自表面最高处向肝门作一切面，检查切面色泽、小叶结构纹理是否清楚，汇管区结缔组织是否增生，有无肿块等。
（7）肾上腺和肾脏：在剖检肝、肾之前，宜将两肾上腺先行分离取出。剪开左侧腰部腹膜，剥离左肾上极脂肪组织即可将左肾上腺分离取出。右肾上腺因位于右肾上极与肝之间，须将肝脏向左上方提起，方易剥离之。两肾上腺正常合重7.6~8.4g（21~50岁）。切面，观察皮髓质结构是否清楚（正常时皮质呈黄褐色，髓质灰红色），有无出血或肿瘤等。
肾脏的剖检：切开两侧腰部腹膜，剥离肾周脂肪组织，即可将肾提起，然后左手握肾，肾门向下，将输尿管、血管等夹于中指与无名指之间，稍拦紧；右手用长刃刀沿外侧缘正中向肾门作纵行切开，直至只留少许软组织为止（附图7）。剪开肾孟、输尿管，检查其粘膜有无病变。
测量肾的大小（正常约为11X5X3cm），重量（一侧约140g）。肾纤维膜是否易于剥离，观察肾表面色泽（暗红褐色），有无撕裂、疤痕或颗粒（记录其大小及分布）。切面，皮质有无增宽或变窄（正常约为0.6cm）。皮质及肾柱是否隆起，皮、髓质分界线结构纹理是否清楚。
6.盆腔器官：若肾、肾阵及输尿管均有病变（如结核病），宜将肾脏及输尿管连同盆腔各器官一并取出。
睾丸、附睾及输精管：检查阴襄有无肿大。用刀先扩大腥股沟管内口，然后一手提拉精索，一手由阴襄外将睾丸向上推送，待睾丸拉出后，切断其下端与阴襄相连的睾丸引带，即可取出睾丸。剖开睾丸，用镊子夹扯细清管，如有间质性睾丸炎时往往不能拉出。
膀胱、子宫和直肠：先将膀胱顶部的腹膜剥离。继用手伸入盆腔两侧及后壁，逐次分享膀胱及直肠周围软组织。然后以左手握着盆腔器官，右手用长刃刀沿耻骨联合切断前列腺与尿道腹部的交界处（女性的尿道和阴道）及直肠下端，这样整个盆腔官即可取出。如果必须保留泌尿生殖系统的联系时，在剖检中注意勿剪断精索及输尿管。
人前壁剪开膀胱，检查其粘膜有无出血、溃疡等。在男性检查前列腺是否肥大。在女性将子宫与膀胱、直肠分离，以剪刀由子宫颈口插入子宫腔，自子宫颈至子宫底将前壁剪开，再从子宫底向两侧子宫角剪开，形成Y字形切口（附图8）。检查子宫内膜有无妊娠现象、出血或坏死，子宫肌壁厚度及有无肌瘤等。右子宫特别肿大时，可用长刃刀从前壁正中线将子宫作一矢状切面，然后进行观察。检查两侧输卵管有无扩张，卵巢有无襄肿形成（可在卵巢突面向卵巢门作纵切面检查之）。沿直肠后壁正中线剪开直肠，检查其粘膜有无溃疡、痔核或肿瘤。
7.脑及脊髓的剖检：颅骨的锯开：先检查头皮外表有无损伤、血肿等（枕部宜放置木枕），继自一侧乳突上方约1cm处经颅顶部至另一侧乳突同样部位作一切线。切皮时，可先切开一小切口，将解剖刀插入，并翻转刀刃，由内各外切开。这样既可避免切断过多头发，亦可避免刀刃切在颅骨上。将头皮分向枕部及额部剥离，注意勿切破额部皮肤。锯颅前先用解剖刀作一水平锯线标记。锯线在额部平行于眶上缘并距离该缘1~2cm，向两侧延长，经颞肌向后会合于枕骨粗隆处（附图9）。然后沿锯线开颅骨，注意勿伤硬碰硬脑膜，沿锯线圆周锯过之后，宜用T字凿及锤子颅骨分离，移去颅骨。沿头骨锯线将硬脑膜剪开，并剪断大脑镰前端，即可将硬脑膜由前向后剥离。
脑的取出：以左手四指插入额叶与额骨之间，将额叶向上后方轻轻拨开，右手持剪，剪去嗅神经、视神经、颈内动脉、脑垂体蒂及两侧III~VIII对颅神经。继向两侧剪开小脑幕，依次切断其余的颅神经，最后于刀所能及的最下端将脊髓切断（亦可用弯剪将脊髓剪断）。这样即可将脑取出。然后，用刀分离周围组织，由蝶鞍取出脑垂体。
测量脑的重量（正常约1400g），观察软脑膜血管有无充血，蛛网膜下腔有无出血或过多的液体（或脓液）。两侧大脑半球是否对称，脑回有无变扁（或变窄小），脑沟有无变浅（或变宽）。脑底动脉有无粥样硬化。
脑的切开一般在固定数周后进行，为使脑组织固定良好，在放入固定液之前，宜将大脑枕叶提起，用解剖刀在胼胝体兵部作一切口，使固定液得以进入侧脑室。经固定后，将脑放在垫板上用脑刀经脑岛作一水平切面（附图10），检查脑基底核有无出血、轸化灶、侧脑室有无扩张等。亦可采用额状切面法，先切断大脑脚，将小脑及脑干取下，然后从额叶至枕叶将大脑作多数额状切面每切面相隔约1cm。
小脑和第四脑室的检查：注意有无脑疝。经小脑蚓突部作水平切面或矢状切面，观察有无出血或肿瘤。第四及室有无扩张。
脑干的检查，可沿中脑、桥脑、延髓作多数横切面，每切面相隔0.5cm。
脊髓的剖检（略）
提取各脏器或组织固定于10%福尔马林液中，一周左右切取组织块，做切片组织学检查。
（四）病理诊断
在尸检过程中，对每一器官尽可能地作出初步的肉眼诊断。待尸检进行完毕，对于各器官的病理变化必须全面地进行综合分析，找出这些病变中，什么是主要的，什么是次要的（从属的）；什么是原发的，什么是继发的，然后按照主、次，原发、继发将病变加以排列，确定什么是本例的主要疾病，再将由此主要病变引起的一系列病变按先后排列；其次将与主要疾病无关的其他病变排列在后面。这样就得出一套肉眼诊断。
讨论和总结：内容大致包括以下三方面：1.初步确定本例的主要疾病；2.分析各种病变的相互关系；3.初步确定本例的死亡原因。
上述工作完毕后，即可向临床发出尸检初步报告。但正式的尸检报告须待组织学检查以后才能整理发出。在整理正式的尸检报告时，对初步报告所作的诊断的讨论可作必要的修正及补充。
