临床教训每日一例—甲低误诊为乙肝

经过：今天我值班，中午11点30分准时来到科里接班。副班医生将危重病人和新入院的患者给我做了简短介绍，她说：“其他患者无特殊变化，新入院的11床是一个慢性乙肝患者，我已对他做了相应处理”，说完后就急急忙忙下班了。看过重病人以后，我带着听诊器来到11床患者的床前。患者男性，只见其精神萎靡，颜面苍白，声音低微，似乎病情较重，感到与一般的慢乙肝患者有所不同。进一步询问病史得知患者41岁，会计，主诉：乏力、四肢、颜面憋胀、肝功能异常10个月，加重1个月。于10个月前开始出现乏力，到当地医院就诊，检查肝功能及乙肝病毒血清标志物结果为：ALT 86U/L，AST 65U/L，GGT（谷胺酰转肽酶） 72U/L；乙肝五项：HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性。诊断为：慢性乙型肝炎，先后在2家医院就诊共住院90余天，均按乙肝给予保肝治疗，肝功能始终不见好转，临床症状不见减轻，且进行性加重，出现高度乏力，颜面四肢憋胀，声音嘶哑而到我院诊治。

患者肝功能损害程度轻而临床表现较重，用慢性乙型肝炎难以解释，当即对诊断产生了怀疑。从临床表现看倒是很像甲状腺功能减低，于是检查血清T3、T4、FT3、FT4和TSH。

该患者甲状腺功能相关检查结果：T3、T4、FT3、FT4均严重减低，TSH明显升高，甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性（均经复查）。最后诊断为：①原发性甲状腺功能减低，②慢性HBV携带者。给与口服左旋甲状腺片治疗（未用任何抗病毒和保肝药物），患者临床症状逐渐减轻，住院20天肝功恢复正常，临床症状明显减轻出院，门诊长期口服甲状腺素片替代治疗。定期随访1月肝功未出现过异常，坚持正常工作。

心得体会：①正确的思维对一个临床医生非常重要，当临床表现与实验室及其他辅助检查不符，治疗效果不佳时一定要多问几个为什么，多想想还有没有其他病因，绝对不能牵强附会，先入为主，不要被别人的诊断所迷惑。该患者的临床表现并不符合慢性乙型肝炎的临床表现，但在外院和我院的首诊医生并没有深究。②成年甲状腺功能减退患者会出现肝功能异常及其他器官损害，必须引起注意，其主要见于有粘液性浮肿的患者，引起肝损害的原因可能与肝组织中的粘多糖沉积有关。中国人乙肝病毒携带者约占普通人群的10%，一部分其他疾病患者可能也会有乙肝病毒血清标志物阳性，但不一定都是乙肝，若伴有肝功能异常时一定要注意鉴别，要克服专科医生“管状”视野、单项思维、先入为主等容易犯的错误。③终末期肝病常会出现甲状腺素减低，应注意与“甲状腺功能减退”伴肝功能异常鉴别。甲状腺与肝病之间存在密切联系。肝脏是T4脱碘转化为T3 的重要部位。肝脏疾病时，常有明显的甲状腺激素代谢紊乱。肝硬化、肝癌、肝功能衰竭等终末期肝病患者 T3 降低较常见，严重者T4 水平亦降低，也应引起注意。

dongliangli（李东良）