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如何使瘢痕子宫妇女顺利渡过妊娠及分娩期、以何种方式终止妊娠等问题？ 作者：杨慧霞 来源：全科医学论坛 （《医学界》转载本文已获得授权） 近年来，随着我国的剖宫产率不断增加，以及生育年龄腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）广泛开展，瘢痕子宫妊娠逐年增多，其导致的相关问题临床处理十分棘手的问题。剖宫产术及LM后瘢痕子宫妊娠存在着子宫破裂的潜在风险。如何使瘢痕子宫妇女顺利渡过妊娠及分娩期、以何种方式终止妊娠等问题，均成为妇产科医师和患者关注的焦点。 尽量避免瘢痕子宫的妊娠 瘢痕子宫产生的常见原因有剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等，其中以剖宫产术最为常见。自20世纪90年代以来， 我国剖宫产率呈直线升高，个别地区剖宫产率曾高达90%，分析显示孕妇要求的剖宫产占较高的比例。2010年WHO 报道我国的剖宫产率为46.2%，剖宫产组母、儿并发症显著高于阴道分娩者，另外，剖宫产手术后再妊娠并发症增加。所以，针对孕妇要求的无医学指征剖宫产，医务人员应将剖宫产近、远期对母儿的不良影响充分告知孕妇。近年来，通过采取各种干预手段，包括政府和学术团体等共同参与，广泛宣传剖宫产手术对母儿近远期的影响等，同时，注重提高阴道助产水平，积极开展产程中无痛分娩等，据统计，我国许多地区和医院的剖宫产率已经呈现明显下降。 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，部分子宫肌瘤患者伴发不孕症以及流产，需要剔除肌瘤，解决生育问题。近年来，随着腹腔镜下子宫肌瘤剔除技术日益成熟，LM已经成为有生育要求子宫肌瘤女性的首选治疗手段。但是不能忽略的是腹腔镜手术操作术野有限，止血、缝合的技术存在一定难度。所以，尽管腹腔镜下子宫肌瘤剔除术创伤性小，仍应该严格掌握LM 的手术指征，尤其对未生育的患有子宫肌瘤女性。 重视孕期保健，警惕瘢痕子宫妊娠子宫破裂 子宫破裂是产科极严重的并发症，瘢痕子宫是其重要的高危因素之一。瘢痕子宫破裂多发生于妊娠晚期和分娩过程中。少数报道，妊娠中期瘢痕部位胎盘植入（穿透型）导致子宫破裂出血等。 近年来，随着剖宫产率的上升，临床医生对剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的预防意识已大大提高，但是对LM术后妊娠导致子宫破裂的认识还显不足。分析显示：LM手术中过度电凝使子宫边缘组织对合欠佳，容易造成术后局部肌层薄弱，子宫壁肌纤维组织增生、子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，可能是导致子宫伤口愈合不良、孕期发生子宫破裂的主要因素。所以，预防LM术后妊娠子宫破裂的关键是手术后子宫切口的良好愈合。而保证子宫良好愈合的要点包括：除了蒂部较细的浆膜下子宫肌瘤，其余类型的肌瘤均应缝合子宫缺损，对于深的创面要分层缝合；手术中注意充分止血，防止血肿形成，选择可吸收缝线及术后应用抗生素预防感染。另外，LM术中尽量避免进入宫腔，且采取纵切口切开肌瘤假包膜等以保证子宫切口愈合良好，为将来的妊娠创造有利条件。 手术后避孕时间与子宫破裂的关系尚无定论，以往分析发现如果妊娠与剖宫产手术间隔时间小于＜24个月，再次妊娠进行阴道试产时发生子宫破裂的风险增加2~3倍。2007 年国外学者发现如果妊娠间隔时间＜6个月，与妊娠间隔时间为18~59个月相比较，再次妊娠时子宫破裂风险增加将近3倍，但是妊娠间隔时间为6~18个月并不明显增加再次妊娠时子宫破裂的风险。所以，关于前次剖宫产后至少间隔多长时间后再次妊娠对母儿产生的风险最少，目前的证据尚缺发统一性，但至少避免剖宫产术后6个月内妊娠。LM手术后适宜的妊娠时机选择尚缺发大样本研究，根据LM术中及术后恢复情况，术后避孕至少6个月。剖宫产术后以及LM妊娠者应加强孕期保健，产科保健医师在妊娠期间仔细了解上次手术中、术后情况，结合此次妊娠B超检查，对伤口愈合状况进行综合判断，决定分娩方式及时机。妊娠晚期B超检查发现子宫瘢痕处出现缺陷或下段厚薄不均、子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向腹腔或膀胱方向膨出应考虑先兆子宫破裂。LM患者术后在医生的指导下妊娠，通过加强孕产期保健与监护是降低子宫破裂风险的有力保障。 瘢痕子宫阴道分娩的相关问题 随着二胎政策的放开，越来越多的剖宫产史面临再次妊娠和分娩，国外曾制定了剖宫产术后阴道分娩（VBAC）的适应证和禁忌证。具有剖宫产史合理掌握阴道试产指证，产程中加强监测，VBAC较高。目前我国剖宫产率极高的情形下，具有剖宫产史者再次妊娠者不断增高，但VBAC极少，多数直接采取再次剖宫产，今后应在产科临床实践中倡议合理选择剖宫产史者进行阴道分娩以提高VABC。 LM术后阴道分娩（VBALM）的相关问题日益受到重视。在合理选择适应症的前提下，VBALM 具有一定的可行性。目前国际上尚未见VBALM 的统一标准，瘢痕子宫妊娠分娩，大多参照美国妇产科学会推荐的剖宫产术后阴道分娩（VBAC）的适应证和禁忌证。在严格遵守适应证合理选择病例的前提下，VBALM的成功率为79.2%-79.7%。既往剖宫产史患者不愿尝试阴道试产可能与医务人员及患者过度担忧子宫破裂的出现相关，而多数LM史患者更愿意选择阴道分娩。因此，LM术后进行阴道试产是可行的，但一定要掌握适应症，产程中密切监护，必要时急诊剖宫产结束分娩，以保证母儿安全。 目前国内尚无VBALM 产程处理标准，国外研究多参考VBAC产程处理标准。即选择阴道试产（TOL），在产程中严密监测母儿状况，采取连续胎儿监护，警惕子宫破裂的征象。如胎儿监护出现可疑图形，特别是出现胎儿心动过缓、产妇低血压、出血、腹痛加重、胎先露位置升高等，应及时剖宫产终止妊娠。产程中使用无痛分娩者应进行严密监测，以避免无痛分娩掩盖子宫破裂的症状。 瘢痕子宫的妊娠晚期可否进行引产？ 妊娠晚期应该如何引产也是医务工作者关注的问题。目前临床上对瘢痕子宫孕产妇多鼓励自然临产，如果必须引产也要避免应用前列腺素类制剂。2014年我国指南中强调指出，妊娠28周后有剖宫产史的孕妇采用宫颈放置Foley尿管促宫颈成熟是安全的，子宫破裂率与自然临产相似。妊娠晚期不推荐瘢痕子宫孕妇使用米索改善宫颈条件和引产。妊娠28周前有剖宫产史的孕妇采用小剂量米索引产并不增加子宫破裂等并发症。我国2014年颁布的《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》中指出，对于有剖宫产史者禁用前列腺素类药物改善宫颈条件和引产。综上所述，LM史孕妇晚期妊娠引产应慎重选择，详细了解手术及术后恢复情况，评价子宫瘢痕愈合状况，密切监护下可考虑选择引产。 凶险性前置胎盘伴胎盘植入诊断与处理 随着剖宫产率不断升高，导致剖宫产后再次妊娠伴发前置胎盘、胎盘植入发生不断增加。植入性胎盘发生与以往剖宫产次数密切相关，产时因严重产后出血行子宫切除的几率明显增加。因此，剖宫产瘢痕处胎盘附着尤其合并胎盘植入，临床处理过程中应高度警惕。所以，对于有剖宫产史伴胎盘前置者，产前应该通过彩超以及核磁共振等检查手段，进行产前的诊断，当然术前诊断率与操作者技术水平密切相关。胎盘植入的处置方法有手术和保守观察，应结合个体情况进行选择。
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