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剖宫产和子宫肌瘤剥除等术后的瘢痕子宫再次妊娠可以带来严重的妊娠并发症，降低瘢痕子宫再次妊娠的风险需要认真进行孕前的咨询与评估，孕期加强管理，重视产前诊断，及时发现妊娠并发症，同时选择合适的分娩方式和分娩时机，获得安全的再次妊娠 近十年来我国剖宫产率迅速上升，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠较完整子宫者常常会带来更严重的妊娠并发症，如前置胎盘、胎盘粘连植入、产前产后出血/输血、子宫破裂甚至孕产妇死亡，术后粘连也增加了再次手术时膀胱、输尿管和直肠等器官损伤的风险，同时自然流产、子宫切口部位妊娠、小于胎龄儿、早产及死产的发生率均显著高于初次阴道分娩的妇女［1－2］。如何降低孕期风险，获得安全的再次妊娠，需要孕妇和医生的共同努力。本文从瘢痕子宫的孕前咨询与评估、孕期管理及终止妊娠等方面阐述瘢痕子宫再生育风险的对策。
对于有剖宫产史或子宫肌瘤剔除手术史的妇女计划再次妊娠前应该进行一次孕前检查。首先对于有剖宫产手术史的妇女应该了解其剖宫产的次数，前次剖宫产距离现在的间隔时间，手术指征，剖宫产时的相关情况如分娩孕周、是否临产、是否胎膜早破、古典式还是子宫下段剖宫产、是否有前置胎盘或胎盘粘连植入，术后有无发热，恶露持续的时间，切口愈合情况，术后月经是否正常等。同时还应该了解有无不良孕产史，如异位妊娠宫角切除手术史、子宫破裂修补手术史等。一项对前置胎盘与胎盘植入危险因素的多中心队列研究显示: 随着剖宫产次数的增加，前置胎盘和胎盘植入的发生率均显著增加［3］。
对于子宫肌瘤剔除术后的备孕妇女，需要了解子宫肌瘤剔除术到现在的间隔时间，手术中的情况包括手术方式( 开腹手术、腹腔镜手术或腹腔镜中转开腹手术、经阴道剔除术) 、肌瘤的大小和剔除的数量、肌瘤的病理类型( 浆膜下、肌壁间或黏膜下) 、肌瘤的部位( 前壁或后壁、宫体或宫颈、阔韧带) 、瘤腔闭合的情况( 缝合或电凝止血、剔除部位解剖结构是否对合、瘤腔是否完全闭合) ，手术医生镜下缝合技巧以及术后是否发热等。
有临床研究比较子宫肌瘤剔除术、古典式剖宫产术及子宫下段横切口剖宫产再次妊娠其子宫破裂发生率分别为0%、0. 88%及0. 41%，胎盘植入发生率分别为0%、0. 88%及0. 19%，凶险性前置胎盘发生率分别为0%、11. 1%及13. 6%，这一研究显示子宫肌瘤剔除术并不增加子宫破裂和胎盘植入的风险［4］。
计划妊娠前，应通过成像技术常规评估瘢痕愈合的情况，了解瘢痕是否连续完整，是否有局部缺损( 子宫憩室) ，缺损的大小，缺损处残余肌层的厚度，缺损处子宫浆膜层是否平整连续等。一项荟萃分析对前次子宫下段横切口剖宫产的妇女通过子宫造影、子宫超声显像术( Sonohysterography，SHG)或经阴道超声( transvaginal ultrasonography，TVU) 对可疑瘢痕缺损的检出率分别为58%、59% 和33%，大的瘢痕缺损较之没有缺损或小缺损者子宫破裂或瘢痕裂开的风险高( OＲ 26. 05)［5］。另一方面，瘢痕子宫妊娠间隔的时间与再次妊娠子宫破裂相关，因此应掌握好再次妊娠的时机。剖宫产术后2 ～ 3 年子宫切口瘢痕肌肉化程度达到最佳状态，因此应安全避孕至少2 年; 子宫肌瘤剔除术若术中进入子宫腔者也应避孕2 年，浆膜下子宫肌瘤剔除术后6 个月受孕是安全的，但是对于人工流产术中子宫穿孔者则应避孕至少半年。
2.1 妊娠早期
当妊娠组织种植在剖宫产的瘢痕上时即为瘢痕妊娠，目前对于其管理和治疗尚未达成共识。随着剖宫产率的上升其发生率明显增加，带来潜在的巨大风险。早期诊断是关键性的，前次剖宫产的妇女一旦停经，应立即到医院就诊，诊断延迟将带来致命的并发症和大量的出血。瘢痕妊娠的临床表现缺乏特异性，强烈推荐采用高分辨率的经阴道超声作为首选的诊断方法。但当准备治疗或干预前超声诊断不明确时，磁共振成像( magnetic resonanceimaging ，MＲI) 则很有价值。通过超声早期诊断并超声引导下治疗有助于保留子宫及生育功能［6］。
瘢痕妊娠一经诊断，立即终止。如果剖宫产瘢痕妊娠在早孕期给予期待治疗，最有可能演变为植入性胎盘，由于产后出血和严重的母亲并发症可导致围产期子宫切除［7］。瘢痕妊娠可以通过药物和手术终止，包括甲氨喋呤( Methotrexate，MTX) 、孕囊局部注射、超声或腹腔镜监视下刮宫、腹腔镜下病灶切除等。近来直接通过宫腔镜双极电切手术获得成功，保留了患者的生育功能，手术安全，恢复快［8］。
2.2 妊娠中晚期
前次剖宫产瘢痕子宫再妊娠，其前置胎盘和胎盘植入的风险均很高。对于剖宫产后的瘢痕子宫再妊娠，孕中晚期可能出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式，中央性前置胎盘常常产前出血早、出血量多，中央性前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道出血应警惕完全性胎盘植入。瘢痕子宫的前置胎盘常常种植在子宫瘢痕部位，也称为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘的胎盘植入发生率高，易出现严重产后出血、休克、弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation，DIC) ，子宫切除率高，尽量做到产前诊断。许多研究发现瘢痕子宫妊娠前置胎盘发生率较正常妊娠增加5 倍，其中38. 2%并发胎盘植入，2次或以上剖宫产后发生的比例更高达59. 2%，产后出血率达90%，围生期子宫切除率高达66%［9］。
目前尚无准确预测前置胎盘和胎盘植入的标准方法，多采用影像学的方法来辅助诊断。加拿大妇产科医师协会( society of obstetricians andgynecologists of canada，SOGC) 建议使用经阴道超声检测胎盘位置，以预测妊娠晚期前置胎盘和胎盘植入。英国皇家妇产科医师协会( royal medical doctorassociation，ＲCOG) 建议孕20 周常规超声筛查时应该明确胎盘位置，并且也指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高。孕20 周时如果胎盘位置不正常应进行影像学随访，对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象。MＲI 对胎盘的定位，与经阴道超声相比较无明显优势，但是在有条件的医院，当怀疑存在胎盘植入时，MＲI 检查对诊断有很大的帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径［10-13］。一项研究比较了彩色多普勒和MＲI 诊断瘢痕子宫并发胎盘植入的准确性，结果显示彩色多普勒对诊断植入性胎盘的敏感性90%，准确性78%，特异性70%，MＲI 的敏感性90%，准确性82%，特异性77%［14］。
穿透性胎盘植入浸润膀胱是一个罕见的产科并发症，当瘢痕子宫的孕妇超声检查发现前置胎盘时，若出现血尿、疼痛性产前出血和下尿路症状，应高度怀疑穿透性胎盘植入浸润膀胱，通过彩色多普勒超声和MＲI 检查发现胎盘后间隙消失，子宫肌壁厚度＜ 1 mm，膀胱－ 子宫浆膜交界面出现过多不规则血管，胎盘后血流异常，膀胱后壁与子宫前壁分界不清，膀胱连续性中断。这些孕妇在术前应做膀胱镜检查，可以发现受累膀胱壁黏膜充血，血管怒张; 可以观测胎盘侵蚀膀胱的部位、范围和程度，为剖宫产或手术治疗提供依据; 还可以同时双侧逆行插管以保护输尿管［15-16］。
瘢痕子宫再次妊娠应进行严格的孕期检查，出现急腹症首先排除子宫破裂的可能性。孕晚期定期超声监测子宫下段肌层的变化，若无胎盘种植异常或其他合并症及并发症，于孕38 周后住院。合并前置胎盘并植入，应对患者告知孕期注意事项和可能风险，在家保胎应全天有一成人陪同，一旦出血、腹痛或宫缩立即住院，若无异常也应于32 ～ 34 周住院待产。
2.3 期待治疗
前置胎盘或伴植入，在母儿安全的前提下，妊娠＜ 36 周，阴道出血不多，无严重合并症及并发症，无胎儿窘迫时，仅需要严密观察。有早产倾向的患者使用宫缩抑制剂; 糖皮质激素促进胎肺成熟; 酌情使用抗生素预防感染; 改善患者营养状况、尽力纠正贫血; 监测胎儿生长发育状况、努力延长孕周，增加新生儿出生体质量; 同时将孕妇转诊到有抢救能力的医疗中心［12］。
3.1 分娩方式的选择
剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式包括再次剖宫产( plnedrepetcesrendelivery，PＲCD) 及阴道分娩( vaginal birth after cesarean，VBAC) 两种方式。PＲCD 可以降低某些母婴并发症如子宫破裂及新生儿缺血缺氧性脑病的风险，一定程度降低新生儿死亡率，但术后疼痛增加，术后出血、产褥期感染、子宫内膜异位症、手术损伤及盆腔粘连等发生率高，同时再次妊娠时增加了前置胎盘和胎盘植入的风险。而VBAC 有很大的优势，但是阴道试产有其局限性，万一试产失败，子宫不全破裂和子宫破裂的风险可能增加，因此必须严格掌握好适应证:① 孕妇无阴道分娩禁忌证; ② 前次剖宫产非古典式或T 形切口，B 超子宫下段切口延续性好，无缺损; ③ 仅有一次子宫下段横切口剖宫产史; ④ 前次剖宫产距此次分娩间隔2 年以上，前次剖宫产指征在此次妊娠中已不存在; ⑤ 无子宫破裂史; ⑥ 孕妇年龄＜ 35 岁，胎儿体质量估计＜ 3 500 g; ⑦ 医院有足够的条件开展急诊手术; ⑧ 孕妇充分了解VBAC的优点及风险，同意并要求试产。
子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫并不是剖宫产的绝对指征，若肌瘤直径＞ 6 cm、剔除时穿透进入宫腔者应放松剖宫产指征，产程中密切监护，高度警惕子宫破裂的可能。
3.2 终止妊娠的时机
瘢痕子宫再次妊娠终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益。前次为古典式剖宫产，此次妊娠建议36 ～ 37 周终止; 前次为子宫下段横切口剖宫产或肌瘤剔除术，则建议38 周后计划分娩; 瘢痕子宫再次妊娠合并无症状的完全性前置胎盘，妊娠37周需考虑终止; 而凶险性前置胎盘妊娠36 周后计划分娩; 对于穿透性胎盘植入浸润膀胱，应在34 ～ 35周剖宫产; 但是如果出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧急终止妊娠［12］。
3.3 凶险性前置胎盘的处理
凶险性前置胎盘胎盘植入率高，患者常出现严重的产前、产时及产后出血，常继发休克DIC，需要大量输血、急诊子宫动脉结扎或栓塞，甚至急诊子宫切除，因此围术期的准备及处理极其关键。需要包括产科、影像科、新生儿科、泌尿外科、麻醉、血库、手术室等多学科团队协作，术前进行会诊讨论。术前手术者要亲自参与超声检查，明确胎盘的位置及胎盘下缘与宫颈内口的关系，选择适当的切口并由经验丰富的高年资医生上台参与手术，做好抢救的各项准备工作，有效降低产后出血的发生。术前应与患者及家属充分沟通，告知手术相关风险及可能采取的措施［12］。
凶险性前置胎盘术中子宫切口的选择原则上尽量避开胎盘，以免增加孕妇尤其是胎儿的失血，根据产前胎盘定位，必要时可选J 形切口; 胎儿娩出后用止血带扎紧子宫下段数分钟，以利胎盘剥离时的止血，同时给胎盘植入的探查以时间; 若植入面积小也可以采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除、植入局部搔刮并用可吸收线缝合止血、宫腔填塞、双侧子宫动脉结扎或栓塞等多种外科止血手段灵活运用，减少出血，保留子宫及生育功能; 若胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血( 数分钟内出血＞ 2 000 mL) 及保守治疗失败者，果断及时切除子宫［10，12］。
对于术前诊断穿透性胎盘浸润膀胱，应在术前膀胱镜下逆行插管以保护输尿管; 若术中发现胎盘植入已浸润膀胱，不易推开膀胱时，勿强行推开膀胱，可由子宫后方入手，即先断骶韧带进入阴道后，再沿阴道周围向前分离膀胱，出血会减少，亦较易分清宫颈、阴道及膀胱的界限; 也可以先切开膀胱前壁，了解受累膀胱壁的大小、范围、输尿管口有无累及后决定手术方案，必要时可采取输尿管膀胱再植等术式重建输尿管及膀胱［15］。
产科临床医生和患者必需意识到剖宫产分娩对母亲和胎儿的相关并发症，在讨论初次分娩方式的时候，严格掌握剖宫产的手术指征，提高阴道分娩率及阴道分娩的安全性。“单独二孩”政策的开放，也许对于降低剖宫产率尤其是初次剖宫产率是一个良好的契机。
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