瘢痕子宫的超声诊断级别与分娩方式

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【摘要】 近年来，剖宫产手术指征普遍放宽，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素导致首次剖宫产人数不断增加。剖宫产史孕妇再次妊娠以及子宫肌瘤患者日益年轻化，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，因此，对于瘢痕子宫孕妇，符合阴道试产条件，应该尽量采取阴道试产，同时采取严密监护，避免子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险。
      【关键词】 瘢痕子宫；再次妊娠分娩；剖宫产；阴道试产；阴道分娩　　
　　相对于世界卫生组织推荐剖宫产率15%的上限，我国大部分城市医院剖宫产率一般在40%左右，远远超过发达国家5%~20%剖宫产率。其中，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素成为剖宫产率不断上升的主要因素，导致首次剖宫产人数不断增多。另外，子宫肌瘤患者日益年轻化，导致前次剖宫产术和子宫肌瘤剥除术成为瘢痕子宫最常见的原因，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。
　　瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，是产科医生面临的技术难题。一方面，瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，另一方面，瘢痕子宫阴道分娩具有产妇恢复快、医疗费用低、新生儿更健康等几方面优势，但存在子宫破裂的风险，可能带来医疗纠纷。

不同分娩方式的利弊
       瘢痕子宫阴道分娩的优点：产妇产后恢复快、费用低、并发症少、伤口小，婴儿胎肺得到锻炼，具有更强的抵抗力。缺点：分娩前会有阵痛、分娩过程中会发生一些突发情况、阴道变得松弛、出现子宫脱垂和膀胱脱垂等后遗症。
　　瘢痕子宫剖宫产的优点：避免阴道分娩可能发生的突发状况、阴道不易受到影响。缺点：盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血，甚至切除子宫，增大了手术风险和难度，同时可能导致婴儿窒息、新生儿湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征、肺吸入综合征、免疫力下降、感觉统合失调等。
　　通过分析和比较，可以看出瘢痕子宫阴道分娩与剖宫产相比，具有较多优点，有利于母婴身体健康，可以减轻产妇的手术痛苦和医疗费用，同时也减轻了医院的工作量和工作压力，提高了医院的工作效率。
1. 瘢痕子宫剖宫产条件　
       资料显示瘢痕子宫再妊娠，有着较高的阴道分娩率，但是，并不是所有瘢痕子宫产妇都可以进行阴道试产，有一些情况下，只能实现剖宫产，比如：二次剖宫产史、瘢痕不足2年、首次剖宫产为子宫体部切口、子宫下段纵切口、多胎妊娠、肌瘤剔除术达到内膜层、存在明显的产科手术指征、存在妊娠合并症和并发症、胎位不正、骨盆狭窄、子宫肌壁菲薄、不具备急诊抢救条件等等。 
2. 阴道试产条件
　　瘢痕子宫阴道试产，必须具备以下条件：只有一次剖宫产史、首次剖宫产为子宫下段横切口且愈合良好、瘢痕超过2年、没有首次剖宫产指征、没有妊娠合并症和并发症、没有再次子宫损伤史（穿孔、肌瘤剔除等）、具备随时剖宫产和输血及抢救母婴生命的条件。

3. 超声检查

       在具备瘢痕子宫阴道试产条件下，子宫瘢痕状态成为阴道分娩能否成功的关键，这就需要依靠现代医学的辅助检查手段。常用的检查手段是超声诊断，从孕妇妊娠33~41周连续观察瘢痕子宫下段肌层厚度以及瘢痕子宫下段缺陷。
　　超声诊断标准分为三个级别：
      Ⅰ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度不小于3毫米，子宫下段回声均匀且连续；

      Ⅱ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度小于3毫米，回声没有连续性，局部肌层缺失，加压时羊膜囊不能隆起；

      Ⅲ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度小于3毫米，局部羊膜囊或胎儿隆起。

      其中，Ⅰ级瘢痕属于愈合良好，Ⅱ级、Ⅲ级瘢痕属于愈合不良。

4. 临床分析

       经过超声诊断，瘢痕子宫的级别成为瘢痕子宫再次妊娠选择分娩方式的依据。I级瘢痕子宫再次妊娠，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以进行阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以在超声诊断的严密监护下进行阴道试产，可以进行阴道助产，如果出现剖宫产指征，需要进行再次剖宫产；Ⅲ级瘢痕子宫，需要在怀孕38~39周期间进行再次剖宫产，避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险。

5.产程管理

       对于瘢痕子宫剖宫产，产程管理主要包括：一是手术时机，一般选择预产期前1~2周，通过超声诊断，具备剖宫产指征时，可以随时手术；二是切口选择，一般选在前次切口上方1~1.5厘米；三是缝合，切口要修剪平整，组织厚薄要处理均匀，再实行缝合；四是使用缩宫素，可以减少羊水栓塞的发生；五是胎盘粘连时，应该进行剥离处理；六是胎盘植入时，可以进行局部肌层的切除或者子宫切除。

6. 总结

       瘢痕子宫再次妊娠，一方面是剖宫产具有安全性和便捷性，同时，也给母婴带来损害；另一方面是阴道分娩对母婴有益处，同时，也存在着手术风险，甚至可能引起医患纠纷。于是，利用超声诊断瘢痕子宫的级别选择分娩方式成为产科的突出问题。研究表明，阴道试产与剖宫产相比利大于弊，这就要求产科医生具有良好的责任感，严格遵循手术指征，认真评估分娩条件，根据产妇的具体情况，与产妇和家属充分沟通，消除产妇和家属对瘢痕子宫阴道分娩的恐惧感，尽可能提供阴道试产机会，利用精湛的业务技能、先进的医学设备、规范的围产期管理，保障母婴安全和健康，降低瘢痕子宫剖宫产率。

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