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作者：陈廉/张潇潇 所在单位：四川省人民医院 【摘要】 瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩还是剖宫产，需要评价发生严重不良结局的可能性，以保障母婴安全。有一次剖宫产史的产妇，经充分评估无阴道分娩禁忌证，可以试产。阴道分娩存在潜在子宫破裂风险，应严密监测产程进展和胎儿情况。子宫下段横切口剖宫产，无妊娠并发症、合并症，可以妊娠至足月分娩。 关键词：瘢痕子宫；阴道分娩；剖宫产；子宫破裂 瘢痕子宫形成的最常见的原因是剖宫产手术后，其次为子宫肌瘤剔除术后、子宫畸形矫治术后等。近年来，随着剖宫产技术和麻醉技术的进步，人们对剖宫产的安全性普遍认可， 对高危妊娠认识的逐步提高， 同时由于孕妇及医务人员本身和社会方面的原因，剖宫产率大幅度升高，且一直居高不下，目前国内剖宫产率普遍>40%。多数医院报道大约在40%～ 60%，甚至达到70% ～ 80%。剖宫产率的上升使剖宫产术后再次妊娠的妇女人数也明显增加。瘢痕子宫再次妊娠存在子宫破裂的风险，危及母婴安全，因而对再次妊娠分娩时机及方式的选择已成为产科医生关注的课题。本文对瘢痕子宫妊娠的分娩时机与分娩方式的选择作一一阐述。 1、分娩时机的选择 瘢痕子宫孕妇通常能妊娠至足月。如果子宫瘢痕愈合良好而坚固，分娩将能顺利结束；如果瘢痕脆弱，子宫则在妊娠晚期或宫缩开始时可能破裂。子宫手术瘢痕破裂直接关系到产妇和胎儿的安全，然而，至今尚无精确的方法估计妊娠期间子宫瘢痕的牢固性。尤其是在古典式切口等待自然分娩，子宫破裂往往给产妇和胎儿带来危险。在临产后子宫壁原有的瘢痕（如剖宫产、子宫肌瘤剔除术所致）可能因子宫收缩牵拉及宫腔内压力升高而发生断裂。 宫体部剖宫产是将子宫前壁的肌纤维切断，由于宫体部肌肉较厚，切口也难以对合拉紧，再加上产后子宫肌肉明显的收缩作用，所以切口的愈合受到较大的影响;宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性破裂。而子宫下段横切口将子宫大致沿肌纤维的走行方向钝性分离开，所以损伤较小，此处壁薄而松，易于缝线拉紧对合。组织学研究发现，子宫下段切口的瘢痕仅呈现很小的病理变化。子宫下段瘢痕破裂发生较宫体部瘢痕少，且多发生于临产后，多为不完全性破裂。 目前认为虽然早产能降低瘢痕子宫发生破裂的风险，但早产对母儿造成的危害大，选择性剖宫产增加了新生儿呼吸系统病率。古典式剖宫产术式在当前已显著减少，如果前次是古典式剖宫产，在妊娠36～37 周计划剖宫产，可显著降低子宫破裂和围产儿疾病的风险。前次为子宫下段剖宫产，妊娠36周以后，充分评价孕妇前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等， 瘢痕子宫妊娠至足月分娩是合理的。 早在20世纪末，Chaoman等[1]提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥ 3mm。Sen等[2]报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度的临界值从1.5～2.5mm不等。近年来有学者经腹部超声研究发现，剖宫产再次妊娠子宫下段的厚度比未行剖宫产者薄，子宫下段厚度3mm能提示更良好的子宫下段，但对于试产并非是绝对安全可靠的指标。我国有学者也认为超声检测子宫下段瘢痕厚度≤ 3mm时，发生子宫破裂可能性大。如果在产前能通过超声准确地检测子宫下段瘢痕的厚度，并根据瘢痕厚度预测母体围手术期手术风险，可能将对产科临床处理具有指导意义。 Hasbargen等[3]利用磁共振成像(MRI)观察剖宫产术后子宫切口的愈合时，发现子宫切口的愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化3个阶段，瘢痕的成熟在术后3～6个月完成。愈合的第3阶段可能需要更长时间，所以临床上要求瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应至少在剖宫产术后2年。但子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合越好，术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕。 2、分娩方式的选择 瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩，子宫破裂危险性增加0.27%，围生儿死亡增加0.14%，子宫切除增加0.3%；同时瘢痕子宫剖宫产又是导致产后出血的重要因素。对瘢痕子宫再次妊娠的产妇是选择再次剖宫产还是经阴道试产，一直是产科同仁争论的问题。争论的核心是发生严重不良结局的可能性，及保证再次分娩的母婴安全。 2.1再次剖宫产分娩(planedrepeatcesarean delivery，PRCD) 早在1916 年，Graigin首先提出了“一次剖宫产，永远剖宫产”观点。现代产科的进步激励着产科学者重新评价Graigin的格言。美国妇产科学会研究表明，在剖宫产史孕妇阴道试产中，前次剖宫产术式为子宫经典切口或T形切口者，子宫破裂率为4%～9%;子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%～7%;而子宫下段横切口者，子宫破裂率仅为0.1%～1.5% [4-5]。子宫下段剖宫产术式的广泛应用， 使子宫破裂的情况已很少发生， 但由于担心瘢痕子宫患者阴道试产过程中子宫破裂，孕妇及家属不愿试产，致使再次剖宫产率仍居高不下。PRCD的益处是减少待产过程中紧急剖宫产和避免子宫破裂的风险，严重的产科并发症和相对的产妇病死率更低。但亦存在再次剖宫产的手术并发症及新生儿呼吸系统病率增加的可能。 2.1.1再次剖宫产切口位置的选择 子宫切口位置过低不但血供差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。子宫瘢痕下方肌层更显菲薄，甚至有的还缺损，此处易发生裂伤，而且还直接影响子宫收缩，造成子宫下段收缩差，引起出血增加，切口位置越低越易伤及血管，发生大出血。若选择原子宫瘢痕切口则可能因为原瘢痕组织增生，质脆硬，易向两侧撕裂切口，不易愈合。故子宫切口选择位置偏高，特别是高于原切口瘢痕处，既可以避开粘连，又能避免因处理粘连带来的损伤出血，还可以避免下推膀胱，减少对膀胱的刺激。 2.1.2再次剖宫产的并发症 (1)盆腹腔粘连：有的严重粘连者开腹困难或子宫下段暴露不清，导致手术时间延长。而且由于粘连严重造成解剖位置不清，术中易发生器官损伤，最常见的是膀胱损伤。膀胱与子宫下段紧密粘连、子宫膀胱间隙消失，膀胱位置高，开腹时将膀胱误认为增厚的腹膜，导致膀胱损伤。 (2)产后出血：子宫下段瘢痕愈合不良，有规律宫缩的产妇子宫下段瘢痕处肌层被拉伸变薄甚至消失，瘢痕组织弹性降低，失去了原来的器官结构。行再次剖宫产时，对于子宫下段菲薄的患者应切除原手术瘢痕再行子宫缝合。同时，由于前次瘢痕组织影响整体的子宫收缩力，导致缩宫素的总用量增加，产后出血的发生率增高，有的由于大出血而切除子宫甚至死亡。文献报道，前次剖宫产后再次妊娠胎盘早剥和前置胎盘发生率升高，亦增加产后出血的发生。因此，要积极预防产后出血的发生，术中可预防性地常规应用卡前列素或者宫腔纱条填塞止血等方法，严密观察阴道流血量，以获得更好的围生结局。 同时还可能有术后发热、切口愈合不良及恶露时间过长等并发症。由此可见，再次剖宫产亦并非完全是安全、有效的分娩方式，再次剖宫产引发的诸多并发症应引起全体产科医生及患者的重视，共同克服，将风险降到最低，以提高产科质量。 2.2 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩 (vaginal birth after previous cesarean section，VBAC)由于子宫下段横切口术式的广泛应用，一些符合试产条件的瘢痕子宫产妇仍可以经阴道分娩。近年来随着VBAC的人数逐渐增多，我国许多地区对剖宫产后再次妊娠分娩作了大量研究。1996年，世界卫生组织(WHO)、联合国儿童基金会(UNICEF)等国际组织在全球掀起了爱母行动，其中要求剖宫产史后阴道分娩率≥60%。随着对VBAC研究的增多，对曾有1次子宫下段剖宫手术史的孕妇，无试产禁忌证，在对母体和围产期风险适当评价后，应给予试产的机会。 2.2.1 VBAC的适应证 (1)前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，最好采用切口双层缝合，且术后切口愈合好，无感染。 (2)前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠具有阴道分娩条件。 (3)无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。 (4)超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达2～4mm以上。 (5)此次分娩距上次剖宫产2年以上。 (6)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产。 (7)医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。 2.2.2 VBAC的禁忌证 (1)前次剖宫产为古典式子宫切口、“ T”形子宫切口、子宫下段纵切口或切口不详者。 (2)前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征。 (3)有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。 (4)超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。 (5)前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤， 愈合欠佳， 术后有感染史或有子宫破裂史。 (6)产妇及家属拒绝试产。 (7)不具备急诊抢救患者的条件[6-7] 。 2.2.3 VBAC对母婴的影响 孕妇可能在产程中发生子宫破裂是潜在的风险。有学者认为子宫破裂早期惟一共同的征象是突发的长时间的胎心率过缓， 故胎心异常是子宫破裂最常见的征象。其它有阴道出血、宫颈扩张停滞、子宫形态不规则及瘢痕压痛、产道撕裂伤等。目前VBAC潜在的子宫破裂风险增加了PRCD的可能性。 对胎儿的影响主要取决于子宫破裂程度及伴随出血量的多少。一般而言， 子宫下段横切口瘢痕发生子宫破裂多为不完全性子宫破裂， 出血缓慢， 常不伴有胎儿窘迫， 新生儿感染率与正常阴道分娩儿无明显差异， 故VBAC并不增加新生儿发病率。 2.2.4 VBAC试产过程中缩宫素的应用 VBAC试产中是否应用缩宫素， 目前尚存有争议。Kwee等[8]研究了1年内荷兰38家医院的4569名既往剖宫产史的产妇， 他们发现子宫破裂发生率为1.1%， 而子宫破裂的风险在单独使用前列腺素或联合使用缩宫素时明显增加。现已放弃VBAC使用前列腺素引产。Cahill等[9]对13523名尝试VBAC的孕妇进行回顾性研究， 证实最大剂量缩宫素与子宫破裂之间存在“剂量反应”关系。当应用缩宫素剂量达最大限度时， 子宫破裂发生率增加至2.07%。笔者认为， 缩宫素静脉点滴是一种简便、安全、成功率高的引产、催产方法， 但对于瘢痕子宫引产需慎重使用。掌握好适应证， 严密观察监护， 如引产或催产中发现有胎心率变化、子宫瘢痕处疼痛及子宫破裂的先兆， 则应及时改行剖宫产。 2.2.5 VBAC产时产后注意的问题 临产后必须专人守护观察， 谨慎使用缩宫素， 随时做好开腹手术准备， 一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产，第二产程禁止加腹压以防子宫破裂， 适当阴道助产缩短产程。产后注意探查宫腔， 尤其是子宫下段瘢痕处是否完整。有条件的医院最好行宫内压测定， 持续监护胎心。VBAC产后要密切并观察尿液色泽、阴道流血情况， 警惕子宫瘢痕裂开， 若有异常， 及时处理。 2.3 多次剖宫产的分娩方式选择 目前对既往多次剖宫产史是否能经阴道分娩还存在争议， 因其母儿并发症较高，故多数学者认为是试产禁忌证。但Abbassi等[10]报道， 在167例有2次剖宫产史产妇中， 有130例(77.8 %)选择经阴道分娩， 65 例(50.0 %)试产成功， 总的阴道分娩和剖宫产率分别为39%和61%， 在阴道试产妇女中有4例瘢痕裂开， 2例子宫破裂， 但没有发生产妇及围生儿死亡。他们认为有2 次剖宫产史经阴道试产也是可行的。但必须严密监护产程进展， 如有异常， 立即行剖宫产术。根据临床经验笔者认为:有2次以上剖宫产史的产妇， 最好是行择期剖宫产术， 因为手术次数越多， 妊娠期及分娩期发生子宫破裂的危险就越大， 母儿并发症越高。 总之， 剖宫产后妊娠再分娩， 排除阴道分娩的禁忌证后， 可给予试产机会， 对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择， 要从多方面综合考虑， 认真评估， 对于估计可能阴道分娩的孕妇， 要做好心理指导， 增强患者自信心， 解除患者对阴道分娩的恐惧心理， 提供阴道试产机会， 降低剖宫产率。 专家介绍 陈廉 1970年毕业于重庆医科大学医学系，1982年获医学硕士学位。四川省卫生厅学术与技术带头人。担任四川省人民医院医疗技术专家委员会委员，四川省医学会妇产科专委会常委，成都市产科急救小组副组长。《实用妇产科杂志》副主编，《四川医学》、《四川妇幼卫生》、《实用医院临床杂志》等杂志编委。从事临床产科学和妇科内分泌疾病诊治，擅长围产保健及产科妊娠合并症、并发症、危急重症及难产的诊断处理。 参考文献 [1] Chaoman K. 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