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伍绍文 张为远 范玲 何电 首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部 剖宫产手术对解决难产和严重的妊娠并发症及合并症，降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。文献报道我国剖宫产率为54.5%，剖宫产史已成为再次剖宫产的主要指征之一，占剖宫产的10.4%[1]。随着我国计划生育政策的调整，高剖宫产率带来的影响开始凸显，再次剖宫产可能增加严重的产后出血甚至子宫切除的风险，给社会和家庭带来严重的经济负担。因此，开展剖宫产术后阴道试产（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC），对降低剖宫产率，减少母儿近远期并发症，合理分配医疗资源具有重要意义。为加强剖宫产术后再次妊娠的孕前、孕期及分娩期的管理，确保母婴安全，现对国内外研究进展进行综述[2-6]。 有剖宫产史的妇女计划再次妊娠前应该进行孕前检查。主要了解其剖宫产的次数，剖宫产指征，剖宫产时的相关情况如分娩孕周、是否临产、是否胎膜早破、古典式还是子宫下段剖宫产、是否有前置胎盘或胎盘粘连植入，术后有无发热，恶露持续的时间，切口愈合情况，术后月经是否正常等，以及前次剖宫产距离此次妊娠的间隔时间。同时还应该了解有无不良孕产史，如异位妊娠宫角切除手术史、子宫破裂修补手术史等[7]。 此外，由于距离上次剖宫产的间隔时间与再次妊娠时子宫破裂相关，妊娠间隔少于6个月被定义为间隔较短，子宫破裂的风险较高。研究表明，妊娠间隔少于18个月与子宫破裂风险显著增高有关[8]；另一方面，剖宫产史降低了妇女随后的自然生育能力。因此，对于有再生育要求的瘢痕子宫妇女，术后间隔多长时间再次妊娠母儿风险最小，目前的证据还不一致。剖宫产术后2~3年可能是子宫切口愈合的最佳时期，故也是再次妊娠的最佳时期。在严格避孕2年后孕前检查无妊娠禁忌证的情况下，宜尽早计划妊娠[9]。在剖宫产术后至少6个月、计划妊娠前，应常规进行阴道超声检查，了解子宫瘢痕的愈合情况，观察瘢痕是否完整，局部是否有缺损（憩室）、瘢痕缺损的大小、瘢痕缺损处剩余肌层的厚度。若瘢痕愈合不良，或缺损较大、缺损处剩余肌层厚度菲薄者应等待瘢痕愈合后再计划妊娠。若过早妊娠，由于胎儿的发育使子宫不断增大，使得子宫壁变薄，尤其是瘢痕处为结缔组织，缺乏弹性，容易导致孕晚期或分娩过程中子宫破裂，威胁母儿生命。对于剖宫产术后6个月至2年内妊娠者，应该充分告知孕期及分娩期的风险，可在严密监护下继续妊娠。国内学者回顾性分析102例瘢痕子宫间隔1年妊娠再次足月剖宫产的病例，虽较对照组（妊娠间隔2~3年）相比孕产妇并发症及新生儿并发症差异无统计学意义，但其安全性应引起重视。故为降低妊娠期子宫破裂的风险，不推荐在剖宫产术后6~24个月内妊娠[10]。 1.早孕期管理：剖宫产术后再次妊娠者应该警惕子宫切口处的妊娠即瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）。目前认为剖宫产术后瘢痕妊娠的发病机制尚不明确，可能是受精卵通过剖宫产子宫瘢痕的裂隙或子宫内膜与瘢痕之间的窦道入侵子宫内膜层完成植入，也可能是剖宫产等有创操作对子宫内膜的损伤导致子宫内膜准备不完善，不利于孕卵着床，或术后慢性炎症及纤毛粘连等原因导致孕卵运行异常，错过了最佳着床时间，从而使滋养细胞侵入细胞外基质，形成CSP[11]。目前，CSP诊断主要依赖于超声或MRI检查。一旦确诊，为避免大出血或发生胎盘植入或子宫破裂应建议立即终止妊娠。 2.中晚孕期管理：剖宫产史孕妇再次妊娠时发生前置胎盘或胎盘植入的风险明显增高，且随剖宫产次数的增加而升高。若瘢痕子宫合并前置胎盘且胎盘附着于子宫前壁下段则形成凶险性前置胎盘，是威胁产妇生命的极为严重的并发症，可导致产时和产后顽固性大出血、弥散性血管内凝血、多器官功能损害甚至死亡，也是导致产时子宫切除的主要原因之一。因此，对于瘢痕子宫孕妇，再次妊娠孕中期（22~24周）行系统B超检查时，应明确胎盘位置及其与瘢痕的关系，可疑者应于孕28~30周重复超声多普勒检查，再次确定胎盘位置，以及是否有胎盘植入，必要时行MRI检查进一步明确诊断，并告知患者注意无痛性阴道流血情况，一旦发生，应及时就诊[9]。 剖宫产术后再次妊娠者孕晚期出现急腹症首先要排除子宫破裂的可能性。孕晚期要避免腹部受挤压。日常生活中，乘车、走路等要避开人群的拥挤，家务劳动要适当，睡眠应仰卧或侧卧，性生活应有节制，避免腹部受到撞击。 由于剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的成功率与孕期体重增加明显相关[12]，因此剖宫产史孕妇有阴道试产意愿者更应强调体重管理，控制体重适宜增长。文献报道当孕期增重18 kg时，VBAC的成功率约为40%，而增重小于18 kg时，VBAC的成功率可达97%[13]。国内的相关文献也指出，孕前体重正常者如果孕期增重过高或过低，也可能增加妊娠并发症风险，孕期增重控制在10~15 kg较为适宜[14]。但剖宫产史孕妇适宜的体重增长范围，目前尚缺乏相应数据。 （一）TOLAC的可行性 剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）及VBAC 2种方式。1916年Cragin提出的“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点曾主导了产科学界近70年的时间。但随着剖宫产安全性的提高，尤其是新的麻醉药物和抗生素的使用及输血术的发展，1981年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）针对不断上升的剖宫产率提出对策，建议有1次剖宫产史的孕妇尝试阴道分娩。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）于1982年发布了第1版VBAC指南。然而，随着几个里程碑式研究和有关VBAC并发症的报道日益增多[15-16]，尤其因由VBAC失败导致的子宫破裂、全子宫切除、大量输血等严重并发症增加以及伴随而来的诉讼增加，美国产科学界对VBAC的态度明显趋于保守，VBAC率由最高时的70%骤降至不足10%；截至2009年，约1/2的医院和1/3的医生不愿提供TOLAC。与ERCS相比，VBAC更经济，产后疼痛较少，母儿发病率及产后感染率低，住院时间短，产后恢复快，花费也相对较少，再次妊娠时胎盘植入及前置胎盘的风险更低。国外的研究也证实了低危剖宫产后再次妊娠的孕妇实行VBAC是最经济的方式[17]。但VBAC有其局限性，可能增加子宫不全破裂和子宫破裂的风险。因此，2010年美国NIH根据循证证据再次评估了VBAC的安全性和可行性，并更新了VBAC指南，再次建议针对有1次剖宫产史的孕妇选择合适病例进行TOLAC[2]。 （二）TOLAC的适应证与禁忌证 目前国内外专家认为，为降低VBAC的不良母儿结局风险，提高VBAC的成功率，应该选择合适病例进行TOLAC。国外指南认为VBAC的适应证为：有1次子宫下段横切口剖宫产术史，且无阴道分娩禁忌证。在接受正确咨询并充分知情同意后可选择TOLAC。近年来的指南更倾向于在能实施紧急剖宫产手术的医疗单位进行，并备有随时可参与抢救的产科医生、儿科医生、麻醉医生及手术室护士，一旦出现异常，应尽力保障在30 min内实施紧急剖宫产[18]。“5 min即刻剖宫产”也适用于TOLAC时发生子宫破裂[19]，但在国内仍然是一个巨大挑战。国内的文献认为TOLAC的适应证为：（1）试产孕妇健康，无阴道分娩禁忌证；（2）前次剖宫产非古典式剖宫产或是T型切口；（3）仅有1次剖宫产史，且为子宫下段横切口；（4）前次剖宫产距此次分娩时间间隔2年以上，前次剖宫产的指征在此次妊娠中不复存在；（5）无子宫破裂史；（6）医院有足够的有资质的医务人员，且具有急诊手术的条件，以及开展急诊手术所需的器材设施和场地；（7）孕妇在充分了解VBAC的优点及风险下同意且要求试产[20-21]。当医疗机构无条件开展TOLAC时应尽早转诊至有条件的医疗机构。 妇产科学界比较公认的美国、加拿大及英国皇家妇产科学院制定的VBAC指南中，对VBAC禁忌证的意见一致[2,4-5]：（1）前次古典式剖宫产；（2）有子宫破裂史；（3）前次大的子宫手术史或子宫肌瘤剥除术穿透子宫内膜者；（4）有阴道分娩禁忌证者。 虽然几个指南已经基本达成共识，但并没有绝对的禁忌证和适应证，必须个体化评估。在特殊情况下，即使不符合上述VBAC的适应证，如流产、胎死宫内或者产妇已经自然临产进入活跃期，医生和产妇也可能会尝试TOLAC。 （三）TOLAC分娩期咨询 如孕妇有意愿进行TOLAC，主治医师应在孕期与孕妇及家属充分沟通与交流，详细告知VBAC的利弊，并回顾上一次的剖宫产指征、子宫的缝合方式及产时、产后情况，评估VBAC的风险。如存在禁忌证，应考虑ERCS。在咨询过程中需要告知试产过程中的风险，尤其是子宫破裂的风险。 TOLAC中子宫破裂的发病率较低，为1%~2%，子宫破裂的风险与剖宫产的次数、此次妊娠与上次剖宫产的间隔及引产或催产有关[22-23]。虽然子宫破裂的发生率较低，但一旦发生，对母儿的影响将是灾难性的。近年来，有学者提出了通过超声测量子宫下段瘢痕厚度预测子宫破裂的发生风险[24]。超声测量子宫下段厚度有助于改善瘢痕子宫再次妊娠的分娩管理，但由于其测量与膀胱的充盈程度、测量的位置、操作者的技术水平有关，故未提出统一的截断值。因此，有研究指出，对子宫下段厚度进行规范、标准的测量后方可用于指导临床[25-26]。 影响TOLAC成功率的因素包括孕妇既往阴道分娩史、孕妇年龄、体重指数、孕周及估计胎儿体重、宫颈条件等。一般认为既往有阴道分娩史、孕妇年龄＜30岁、体重指数＜25、分娩孕周＜40周，估计胎儿体重适中、宫颈评分高、自然临产，TOLAC的成功率相对高[27-28]。 若存在试产禁忌，则应考虑ERCS。ERCS前需要注意胎盘位置，警惕凶险性前置胎盘的发生。一旦术前考虑并发凶险性前置胎盘，应制定相应的术前、术中及术后管理预案，强调多学科合作，尽量避免母婴并发症的发生[29]。若不存在凶险性前置胎盘，粘连是ERCS时常见问题，包括腹壁粘连、腹膜粘连和脏器粘连[30]。分离粘连过程中应遵循组织解剖特点锐性分离，扩大切口时切忌用钝性撕拉，避免严重组织损伤和广泛渗血。脏器粘连时多与子宫肌层紧密粘连，尤其是肠道和膀胱粘连于子宫时手术难度大，对于膀胱广泛粘连于子宫前壁者，应尽可能暴露胎儿娩出所需要的子宫下段，分离粘连过程中要随时评估分离程度，以能顺利娩出胎儿即可，不必过分分离以免粘连面广泛渗血。 子宫切口的合理选择与妥善缝合是避免术中术后出血的关键。由于瘢痕组织缺少肌纤维，缺乏弹性和血供，不利于子宫收缩止血和切口愈合。因此，再次手术时建议子宫切口应至少远离原切口2 cm以上，为避免膀胱损伤，尽量选择在原切口之上。切开后应采用弧形向上剪开，钝性撕开可能会造成瘢痕撕裂引起出血或临近脏器损伤。再次缝合前应注意血管是否回缩，可适当将子宫切口修剪整齐以利愈合，必要时局部加固缝合[31]。 （四）TOLAC的引产 有TOLAC意愿的孕妇具备引产指征时可考虑引产。然而，任何引产方法均有可能增加子宫破裂的风险[32]。国外文献回顾分析了12 672例TOLAC的孕妇，结果发现孕39周引产时的TOLAC成功率明显高于自然临产组（73.8%与 61.3%），而子宫破裂的发生率也明显高于自然临产组（1.4%与0.5%）；多因素分析显示，TOLAC孕妇在39周引产其成功率明显升高（OR=1.31），但子宫破裂的风险也相应增加（OR=2.73）[33]。但也有学者回顾分析了6 821例TOLAC孕妇的妊娠结局，自然临产和引产者VBAC分娩率分别为86%和66%（P＜0.01），而子宫破裂的发生率差异却无统计学意义（1.0%与1.2%，P=0.051），故认为引产并没有增加TOLAC孕妇子宫破裂的风险[34]。因此，对于有意愿进行TOLAC的孕妇应尽量等待自然临产。如必须引产，引产前须与孕妇及家属充分沟通引产的风险，并签署相关知情同意书。TOLAC的引产指征及引产时机与非瘢痕子宫孕妇一致[35]。 1.促宫颈成熟：目前临床上常用的促宫颈成熟方法主要有前列腺素类药物及机械性扩张。常用的前列腺素类药物主要有米索前列醇及可控释地诺前列酮栓。米索前列醇为前列腺素E1制剂，而可控释地诺前列酮栓为前列腺素E2栓剂，国内曾制定了相关的应用指南[35]。相关报道指出，米索前列醇与TOLAC子宫破裂的发生率升高有关，明显高于缩宫素组[36]。因此，ACOG指南提出米索前列醇不应用于有剖宫产史或子宫体手术史的孕妇的晚孕期促宫颈成熟或引产[2]。而对于可控释地诺前列酮栓剂，由于相关研究的样本数比较少，因此不足以给出明确的建议[37]。但国外研究认为，使用地诺前列酮栓剂之后再使用缩宫素会增加TOLAC孕妇子宫破裂的风险[38]。因此，应避免在TOLAC过程中联合使用地诺前列酮栓及缩宫素。 机械性促宫颈成熟包括低位水囊、Foley导管、海藻棒及COOK球囊等，其主要作用机制是机械性刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素的合成与释放，从而促进宫颈软化、成熟。在TOLAC中，Foley导管与前列腺素E2相比促宫颈作用相当，但其价格更低廉，可逆性更好，且严重不良反应的风险更小[39-40]。因此，对于TOLAC孕妇宫颈条件不成熟时，机械性物理方法促宫颈成熟是一个较为安全的选择。 2.引产：尽管小剂量静脉滴注缩宫素用于非瘢痕子宫妊娠的引产较为安全，但对TOLAC孕妇来说需要慎重。与TOLAC自然临产的孕妇相比，缩宫素引产与子宫破裂发生率的轻中度升高有关。因此，在权衡利弊情况下，TOLAC孕妇应谨慎使用缩宫素引产[41]。一项巢式病例对照研究发现，当缩宫素的滴速超过20 mU/min时，子宫破裂的发生风险较20 mU/min以下者升高（21~30 mU/min时HR=3.92；31~40 mU/min时HR=4.57）[42]。因此，缩宫素引产时应使用小剂量，但目前尚没有关于瘢痕子宫孕妇引产缩宫素最大用量的统一意见[43]。 （五）TOLAC引产及试产过程中的管理 所有TOLAC孕妇均需要开放静脉，并完善最基本的实验室检查，如全血细胞分析、血型及备血。TOLAC孕妇应保持空腹状态以最大程度降低需要紧急全身麻醉剖宫产时的麻醉并发症发生风险。引产和产程开始后的监测和评估重点仍然是如何尽早发现和及时处理子宫破裂。子宫破裂一旦发生，往往是突然和紧急的，造成的后果也是灾难性的。因此，ACOG指南指出，对于尝试TOLAC的孕产妇，一旦临产就应该持续胎儿电子监护[2]。目前没有数据提示宫腔压力导管或胎儿头皮电极优于外监护，且已证实宫腔压力导管的使用并不能协助诊断子宫破裂[44-45]。 尽管TOLAC子宫破裂的发生率较低，但仍然是VBAC新生儿死亡及神经系统损伤的一个危险因素，这也是很多医院和医生不愿意开展TOLAC的重要原因[46]。如果可疑子宫破裂到胎儿娩出时间间隔在18 min内，新生儿脐血血气基本正常或5 min Apgar评分＞7分；在30 min内娩出，大多数结局良好[46]。因此，在可疑子宫破裂时应尽快实施急诊剖宫产。 子宫破裂的诊断主要依赖于观察者对一系列可疑征象的判断。不可靠的胎心监护图形、明显的可变减速和心动过缓是特征性表现，其中心动过缓是最典型的子宫破裂表现[47-49]。其他少见的临床表现包括既往剖宫产切口区域的下腹痛，先露部的上升和阴道出血。如伴有隐匿性腹腔内出血，产妇可能表现为肩部疼痛、心悸、乏力、晕厥和休克[49]。 文献报道，TOLAC的产程时间较正常初产妇长，特别是引产者。自然临产的TOLAC孕妇宫口开大4~10 cm平均需要7.4 h，明显长于初产妇（6.5 h），但第二产程的时限明显短于初产妇[50]，第二产程的处理与非瘢痕子宫孕妇相同。在TOLAC产妇中对符合产科指征者使用胎头真空吸引或产钳助产均是恰当的。 目前认为产时的硬膜外分娩镇痛在TOLAC中是可行的，疼痛的减轻不仅能鼓励更多的孕妇选择TOLAC，且有效的分娩镇痛并不会掩盖子宫破裂时的症状和体征，反而有利于手术的紧急施救，故多数文献均支持TOLAC中使用硬膜外分娩镇痛，鼓励更多的孕妇尝试阴道分娩[2,42,45,51]。 目前尚无证据证实无症状的瘢痕子宫孕妇在胎盘娩出后需要常规探查宫腔。只有在发生产后出血时需要确认出血是否来自于既往的子宫瘢痕处[2,45]。 综上，对于既往有剖宫产史的孕妇，选择合适病例进行正确咨询和充分知情同意后可行TOLAC。尽量等待自然临产，如有引产指征可考虑使用小剂量缩宫素引产或用物理方法促宫颈成熟。在引产过程中和临产后，应加强监护，及早和及时处理子宫破裂，避免不良预后的发生。
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