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作者单位：上海市第一妇婴保健院 发表于：实用妇产科杂志.2015;31(4):3-5 过去几十年的剖宫产率不断升高，成为产科学界最突出的问题之一，全世界超过三分之一的产妇不得不面对剖宫产带来的风险，尤其是剖宫产后再次妊娠发生的与胎盘植入相关的严重并发症。为此，美国儿童健康和人类发育研究所、母胎医学协会和美国妇产科协会专门召开研讨会，对如何避免首次剖宫产术进行了专题探讨。而在我国，2010年WHO公布的调查数据显示，中国剖宫产率高达46.2%。因此，如何降低剖宫产率成为大家关注的焦点。 1.剖宫产率多少才算合理？ 不能否认的事实是合理的剖宫产术可以显著降低孕产妇死亡率。随着麻醉技术的提高、输血条件的改善、抗生素的预防性使用、手术技巧的大大提高，增加了围手术期的安全性，让剖宫产成为最常见，也很“安全”的手术。但研究证实，当剖宫产率下降到一定程度并不能进一步降低孕产妇死亡率，医患双方反而要面对手术带来的很多并发症，尤其是再次妊娠后重复剖宫产次数与胎盘植入风险呈正相关，第1-5次剖宫产后再次妊娠前置胎盘孕妇发生胎盘植入的风险分别为3%、11%、40%、61%和67%。大家的一致共识是中国的剖宫产率太高，需要采取相应的措施来降低剖宫产率。但是，究竟降低到多少才算合适？大家并没有一致的看法。WHO建议的15%剖宫产率是否合理有待商榷，尤其是在中国。在中国，剖宫产率多高才是最合理的？在短期内降低到15%似乎并不现实，但是，通过努力，在一定时间内降低到30%以下是能达到的。 2.如何界定剖宫产指征？ 剖宫产的指征可以分为三类：绝对指征、相对指征以及“孕妇要求”（无指征），在开展降低剖宫产项目之前，必须明确界定剖宫产指征。 虽然每个国家、地区、医院甚至每个人对剖宫产指征持有不同观点，但分析国内外剖宫产指征，包括总结我院近3年剖宫产数据，发现除外“孕妇要求”这一中国特色的原因，虽然排序略有差异，但其他前几位的剖宫产指征大致相似，分别为瘢痕子宫、胎儿窘迫、难产和胎位异常。2014年一篇国内的大样本多中心的剖宫产指征研究提示，排第一位的指征是“孕妇要求”（无指征），其他的指征一次为胎儿窘迫、头盆不称、瘢痕子宫、臀位及横位。但值得注意的是，很多诊断带有主观性，没有严格的诊断标准，尤其是“产程阻滞”、“头盆不称”和“胎儿窘迫”的标准，争议很大。故首先要做的是根据循证证据，对这些有争议的剖宫产指征进行正确的判断和评估；其次是针对这些主要剖宫产指征制定规范，争取做到“制度先行，规范先行，培训先行”，才能更有效地降低剖宫产率。 3.针对主要剖宫产指征一一制定相应对策 3.1 “孕妇要求” 根据WHO在中国进行的剖宫产率调查数据，这一剖宫产指征的比例超过10%，占了所有剖宫产的大约1/4，远远高于其他国家。导致这一结果的原因有很多，例如中国孕妇骨盆特性、多为初产、择吉时分娩、怕痛、担心中转剖宫产、担心影响以后的性生活等。解决这一问题并不需要特殊的技术，需要的是科普教育，充分告知阴道分娩的好处和剖宫产的种种弊端和潜在危害，改变孕妇和整个社会的观点，创造一个促进阴道分娩的社会环境和理念。针对孕妇担心的问题，分别提供相应的解决方案，例如针对孕妇怕痛的心理，可以在产房24小时派驻麻醉师，大力推进分娩镇痛；针对害怕会阴侧切的心理，提高接生技术，降低会阴侧切率；针对担心中转剖宫产的心理，大力推广导乐分娩，鼓励和支持阴道分娩。我们医院近期的相关数据是剖宫产率36%，分娩镇痛率67%，会阴侧切率16%。剖宫产率随着分娩镇痛比例的上升和会阴侧切率的下降而下降。在临床实践中，对于“孕妇要求”的剖宫产，我们采取“二次决定”法，在她们提出要求时不会简单地答应，而是进行充分宣教的同时，鼓励顺产，建议充分考虑后下次就诊时决定，并严格掌握低危妊娠39周之后剖宫产的原则。另外，政策改变的力量远远超过科普教育的效果，最近二胎政策的部分开放已经让我们看到了显著的效果，母亲主动要求剖宫产的现象明显减少。 3.2 剖宫产术后阴道分娩 因瘢痕子宫而重复剖宫产在很多医院是剖宫产的主要原因，其特点是手术难度增加，并发症增多。因此，如何避免首次剖宫产以降低重复剖宫产也是我们的重要任务之一。当然，对于瘢痕子宫再次妊娠者，大家已经不再持有“一次剖宫产，永远剖宫产”的 传统观点。剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）成为这两年研究的热点之一。为了保障母儿安全，需要加强VBAC的管理规范，包括制定相应临床指南，选择合适的病例，孕期进行系统评估，正确观察和处理产程，提前预防及时发现处理子宫破裂等。由于VBAC存在子宫破裂的风险，因此，要对医院和医护人员也提出更高要求，需要更多人力物力的投入；要对医务人员进行规范化培训，提高子宫破裂的识别和应急处理的能力；医患双方也需要进行充分的沟通。我们医院自2012年规范化实施VBAC以来，已经试行 400余例，成功率在90%以上，及时发现并成功抢救了1例产程中的子宫破裂，母婴安全。 3.3 胎儿窘迫 判断是否存在胎儿窘迫的主要方法包括胎动计数、胎心电子监护（CTG）和B超生物物理评分，其中CTG临床应用最为广泛。近十多年来，美国85%以上的分娩用上了连续产时胎心监测，国内多数医院将连续胎心监护作为产时胎儿监测常规。CTG在预测不良围生儿结局方面假阳性率非常高，阳性预测值很低，解读者间差异也很大，和临床经验的积累亦非常相关。有时为了减少不必要的麻烦和医疗纠纷，造成剖宫产率增加。尽管这项技术预期能改善围产儿临床结局，但自美国和世界其他地方推广以来，脑瘫的发生率并没有因此减少。提高胎儿窘迫诊断的正确率能有效降低剖宫产率，2008年美国国家儿童健康和人类发育研究所修订解读胎儿心率模式指南，启用了一个新的分类方法，I类胎心率模式：能比较明确地预测胎儿正常酸碱状态，属于“正常”，不需任何形式的临床干预。III类胎心率模式：预示着异常胎儿酸碱状态，属于“不正常”，若宫内复苏措施不能很快改善应尽快结束分娩。II类胎心率模式建议进一步评估胎儿状态，如头皮血PH值测定、胎儿脉搏血氧仪和胎儿心电图等，若通过宫内复苏改善子宫胎盘灌注，也可能使其转变为I类胎心率模式。但是鉴于CTG解读的主观性，加强培训和质量控制尤其重要。 3.4 难产 临床常用的手术指征“潜伏期延长”、“产程阻滞”、“头盆不称”等均归属于“难产”范畴。但是，审视沿用了几十年的Friedman产程图，产科学术界已经达成共识，根据Zhang等对美国62415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩的母儿结局，重新定义了新产程。关键点在于新产程的时限明显延长，潜伏期延长（初产妇大于20小时，经产妇大于14小时）不再作为剖宫产指征；虽然活跃期停滞可作为剖宫产指征，但严格而详细的定义了活跃期延长的定义；初产妇第二产程最长可延至4小时。也就是说，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，即使产程进展比较缓慢，最终仍可以顺利经阴道分娩，不再轻易将“难产”作为剖宫产指征。当然，新产程的临床广泛应用尚需要一些时间，但我们的观点改变应该在先。国内专家已经形成共识，认为应该在中国弃用Friedman产程图，推广“新产程”，国内一些医疗机构也已经开始在临床实践中推广应用“新产程”。 3.5 胎位不正 臀位在足月妊娠中发生概率大约为3%-4%，全世界范围均倾向于对臀位实施剖宫产终止妊娠，通过胸膝卧位、艾灸、针灸、外倒转术等纠正胎位，成功率在60%-80%。外倒转术成功后发生胎儿自发性回转臀位的概率小于5%。虽然经过外倒转术后头位分娩伴随着较高的产科干预，但证据已经证实外倒转术可以降低剖宫产率。外倒转术曾经一度流行过，但由于担心并发症以及医患关系紧张，以及之前对剖宫产的高度认可而在国内很少使用。事实上，只有极少的案例出现过术后并发症，例如胎盘早剥、子宫破裂或者需要实施紧急剖宫产终止妊娠。故建议规范管理外倒转术前提下，选择合适病例，知情同意后进行。 3.6 其他 阴道分娩是一个正常的生理过程，如何进行人性化管理，为分娩营造良好的人文环境，提高产科质量，减少不必要的干预，保障母儿安全，是我们持续努力的方向。目前已经改变很多，例如陪伴分娩、自由体位分娩、一体化病房、限制性会阴侧切的提倡、镇痛分娩的推广等等，包括水中分娩，均为孕产妇提供了一种选择，增加了阴道分娩的信心，减少焦虑心态和紧张恐惧心理。当然，这些事情我们还没有完全做好，也做的远远不够，需要更多的探索，如孕期体重管理，从源头控制巨大儿以降低剖宫产率。 通过以上提到的各种措施的实施，剖宫产率会逐步下降，在国内不少医疗机构已经看到了明显的下降趋势，不仅可以降低到30%以下，有些医疗机构的剖宫产率已经接近20%。相信随着这些措施在全国的推广，整个中国的剖宫产率会结束这种高位运行的状态，逐步进入下行通道。 参考文献：略 |
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