【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 668 阴道分娩紧急剖宫产的实施

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2022年8月  第38卷  第8期

作者姓名：彭书敏，周玮

通讯作者：周玮

作者单位：重庆市妇幼保健院、重庆医科大学附属妇女儿童医院

基金项目：重庆市中青年医学高端人才专项（2019GDRC013）

摘要：阴道分娩过程中发生的急性胎儿窘迫是紧急剖宫产术的主要原因，文章就紧急剖宫产术的定义，以及实施的时机、条件、针对具体原因的时限予以阐述。帮助医务人员在临床工作中正确应对阴道分娩突发紧急事件，严格掌握紧急剖宫产的指征，以安全和质量为核心，保障母儿安全。

关键词：紧急剖宫产；指征；决定手术至胎儿娩出的时间

“降低阴道分娩并发症发生率”在2021年、2022年连续两年被国家卫生健康委员会纳入“国家医疗质量安全改进十大目标”。在剖宫产率不上升的前提下，通过不断改进产科工作质量、流程，使产后出血、新生儿窒息、产伤等母儿并发症维持在较低水平，且呈逐渐下降趋势。要达到这个目标，必须做好孕前、孕期、产时、产后全链条医疗保健，其中阴道分娩时紧急剖宫产的实施能力是关乎母儿生命安全的保障，对降低阴道分娩母儿灾难性并发症尤为重要。

剖宫产术是处理严重妊娠合并症和并发症、解决难产、挽救母儿生命的有效手段，当面对产前或产时发生的脐带脱垂、前置血管破裂、子宫破裂、羊水栓塞等产科突发紧急事件时，紧急剖宫产术能快速终止妊娠、挽救孕产妇和胎儿生命，具有重要的临床应用价值［1］。然而，临床实践中，往往因为对病情认识不足，以及场地、人员、设备等限制，紧急剖宫产要做到“30min”、“5min”并不容易，也就会伴随母儿严重损害甚至死亡的发生风险升高，包括母体脏器损伤、严重产后出血、麻醉并发症、新生儿窒息及新生儿损伤等。产程中根据病史、体征、胎心监护等快速做出判断，正确响应，适时实施紧急剖宫产，才能在保障母儿安全的前提下，降低阴道分娩的严重并发症。目前，尚无紧急剖宫产实施的相关指南，本文就笔者经验结合文献资料，对阴道分娩中紧急剖宫产的实施予以阐述。

01

.剖宫产的分类

日常所讲的“急诊剖宫产”并不足以分类描述产前或产时所有的急诊剖宫产手术。前置胎盘伴出血、臀先露胎膜早破等都需要尽快手术，然而并不会在短时间内威胁母儿生命；但是Ⅱ级以上胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿心动过缓、子宫破裂、孕妇心跳骤停等情况则需要争分夺秒实施剖宫产进行救治，产程中紧急剖宫产就是指这一类情况。为了避免使用不同的术语造成定义混淆，目前较多参照的是Lucas等［2］提出的剖宫产紧急程度四分类法，2011年英国国家卫生与保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）制定的剖宫产指南中进一步完善了此分类方法［3］。Ⅰ类剖宫产（紧急剖宫产，emergency caesarean sections）：直接威胁母儿生命，如前置血管出血、完全性子宫破裂、孕妇心跳呼吸骤停等。Ⅱ类剖宫产（急症剖宫产，urgent caesarean sections）：有威胁母儿生命的高风险因素，但并非即刻威胁母儿生命，如子痫、绒毛膜羊膜炎、活跃期停滞等。Ⅲ类剖宫产（计划性剖宫产，scheduled caesarean sections）：需要在临产前终止妊娠，避免母儿危险，如前置胎盘、胎位异常、妊娠晚期的原发性单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染等。Ⅳ类剖宫产 （选择性剖宫产，elective caesarean sections）：选择适合于医患双方时间实施，如高龄初产妇、珍贵儿等。

02

.产程中启动紧急剖宫产的主要信号

在产程中发生危及母儿生命的情况，而产程进展程度尚无法通过阴道助产快速结束分娩时，应立即启动紧急剖宫产术。目前，临床常规使用胎心监护仪监测胎儿状况，在胎儿缺氧初期交感神经兴奋、体内血流重新分布；若缺氧状态持续则进展为迷走神经兴奋、中枢神经系统功能抑制，进而导致胎心率异常、胎儿酸中毒等，产时胎心率改变是胎儿窘迫的重要征象。国内外数据显示，胎儿窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂、相对头盆不称等是紧急剖宫产最常见的手术指征［4］，以上情况均可能以胎心监护异常为首要表现。其中胎心过缓型胎心监护异常，如：新发的延长减速、胎儿心动过缓（胎心率基线＜110次/min），胎心率基线无变异、频发晚期减速或重度变异减速等，常提示胎儿缺氧严重［5］，是产程中启动紧急剖宫产最重要的信号。胎儿缺氧失代偿多数是在胎儿出现心动过缓前后开始，然而目前大多数国内外研究未纳入从胎心减慢到胎儿娩出的时间（bradycardia to delivery interval，BDI），因此，尚无可靠的证据确定胎儿缺氧持续时间和围产期结局之间的关系。

除外胎心监护异常，显著的阴道流血、阴道内脐带脱垂、子宫强直性收缩、宫缩突然消失等典型症状及体征也是启动紧急剖宫产的重要信号。胎盘早剥的典型临床症状包括血性羊水、阴道流血、腹痛、可伴有子宫张力增高及子宫压痛等。近年来研究发现有典型症状和体征的病例明显减少，最常见的症状为阴道流血、胎心率异常等，这与孕妇围产保健意识增强、及时就诊和处理相关［6］。一项针对135 584例（其中1212例产前诊断为胎盘早剥）产妇的回顾性分析显示，漏诊率为25.74%，误诊率为15.26%，在催引产过程中容易出现胎盘早剥的漏诊，胎心监护异常、超声结果异常和凝血功能异常为胎盘早剥漏诊、误诊的临床诊断警惕点［7］。脐带脱垂是导致围产儿缺氧、窒息、死亡率明显增加的产科急症之一，在剖宫产术广泛应用后，脐带脱垂围产儿存活率已由46%提高至94%［8］。参照英国皇家妇产科医师协会（RCOG）2014年更新的《脐带脱垂指南》推荐，如果被确诊为脐带脱垂，且存在可疑性或病理性胎心率异常，迅速采取一切可采取的方式缓解脐带受压——包括膝胸卧位或侧俯卧位（Sims体位），徒手上推胎先露或者膀胱充盈等方法解除脐带受压，必要时使用宫缩抑制剂，直到紧急剖宫产娩出胎儿［9］。

此外，随着国家生育政策的调整，降低剖宫产率、促进自然分娩不仅是政策的需要，也是孕产妇的切身需求，曾一度消失的外倒转术（EVC）在国内逐渐开展。虽然EVC发生并发症的概率很低，但确实存在胎盘早剥、胎心率异常、胎儿窘迫等风险，需要紧急剖宫产来救治。一项纳入2614例EVC的研究结果显示，并发症的总发生率为 3%~4%，紧急剖宫产的发生率为 0.5%［10］。近2年，笔者所在医院实施的EVC约200余例，其中2例发生胎盘早剥行紧急剖宫产，1例为EVC成功后行超声检查发现胎盘下活动性出血急剧增多，1例为EVC成功后行超声未见异常，行胎心监护时见减速、查体见阴道流血，2例母儿结局良好。因此，EVC应在具备紧急剖宫产手术条件，麻醉科、新生儿科能迅速响应的多学科协作下进行。

03

.紧急剖宫产的时限

急性胎儿窘迫的发生通常不可预测，宫内缺氧的持续时间被认为是发生胎儿缺氧缺血性脑损伤的关键因素，如果不及时干预，可能造成严重或永久性损害，甚至胎死宫内［11-12］。国际上常用决定手术至胎儿娩出的时间（decision to delivery interval，DDI）作为评估产科质量及鉴定医疗纠纷的重要指标［13］。目前，紧急剖宫产DDI≤30min尚无充分的临床循证医学证据，其理论基础源自 1969年的动物模型试验，宫内缺氧超过10min会导致不可逆的脑细胞损伤，若持续25~30min将导致脑细胞水肿、坏死。1987年，一项针对美国538家医院的全国性调查显示，几乎所有医院都有能力在30min内进行紧急剖宫产术［14］，次年美国妇产科医师协会（ACOG）建议，对于直接威胁母儿生命的紧急剖宫产DDI应控制在30min内，随后2011年NICE指南认可这一标准。由于紧急剖宫产的紧迫性，无法进行临床随机对照试验来研究分娩时限对围产期结局的影响，目前绝大多数证据均为回顾性分析，关于“30min”能否改善母儿结局，研究结论尚不一致。

一项回顾性研究纳入剖宫产分娩的单胎17 780例，按DDI≤ 15min、16~75min和＞75min分组，＜15min组与16~75min组相比，孕产妇和新生儿结局无统计学差异，而在＞75min组中，新生儿5min Apgar评分＜7分的比例显著更高。因此，研究认为30min并不是影响新生儿预后的绝对阈值，但应避免DDI超过75min［1］。2011年NICE指南同意此观点，建议急症剖宫产DDI应控制在75min内。国内有学者对1360例行剖宫产的孕产妇（包含紧急剖宫产160例）进行回顾性分析，结果显示，紧急剖宫产DDI≤30min仅有37例，强于一般发展中国家水平，但仍处于较低水平，在此研究中DDI≤30min的新生儿结局相对更差，与国内外大多数研究结果一致［4］。因为在临床工作中，产科医生在遇到例如前置血管出血、脐带脱垂、胎盘早剥等不可逆因素时，行动会更果断迅速，达到相对更短的DDI，却不一定能改善新生儿结局，这取决于疾病本身导致胎儿缺氧的严重程度，并不说明有效缩短DDI对改善预后没有价值。

不可否认，在面对这些导致胎儿缺氧的不可逆因素时，胎儿的状态会随着时间的延长而恶化，因此，在上述情况下，快速终止妊娠仍是改善新生儿预后最有效的手段。Leung等［15］纳入235例因胎儿心动过缓实施剖宫产的病例，对胎儿脐血血气分析、Apgar评分、BDI、DDI等进行统计分析发现，导致胎儿心动过缓的不可逆因素病例组BDI和DDI更短，且胎儿预后随着BDI、DDI的延长更差；另一方面，在潜在的可逆因素病例组中，医生在做出紧急剖宫产决定之前的观察时间更长，DDI的相对延迟使胎儿宫内复苏时间相对更长、更有效，新生儿的预后似乎更好。因此，处理急性胎儿窘迫伴胎儿心动过缓的关键不是决定手术的时机，而是快速寻找病因——可逆转因素包括硬膜外阻滞导致的母体低血压、医源性宫缩过频、脐带受压等，首要措施是立即停用缩宫素、进行有效宫内复苏，同时持续胎心监护，结合临床情况及其他评估方法排查不可逆因素，观察胎心能否恢复；当然，在采取以上措施的同时，应做好紧急剖宫产的准备。若能判定为可逆性因素，及时进行有效的宫内复苏，较短DDI胎儿预后反而不如时间更长者，提示我们此时应当在有准备的前提下相对延长胎儿宫内复苏的时间。若胎儿心动过缓持续存在且无法找到原因，也能在有准备的情况下及时终止妊娠。“30min”并不是绝对的要求，重点在于面临紧急情况时，医疗机构及医务人员应具备的能力。

04

.“5min”紧急剖宫产

紧急剖宫产的手术指征还包括子宫破裂、孕妇心跳骤停、羊水栓塞等，而对于这类产科灾难性事件，“30min”内实施手术显然不够。“5min”紧急剖宫产起源于20世纪80年代，1986 年有学者提出了围死亡期剖宫产的概念，是指在孕妇心跳骤停后5min内及时进行剖宫产，可以抢救孕妇及新生儿的生命［16］。孕妇发生心跳骤停为罕见事件，约为1/30 000次分娩，但其导致死亡的孕产妇比例却占所有孕产妇死亡的10%［17］。心肺复苏是呼吸心跳骤停的关键抢救措施，但妊娠期子宫增大压迫下腔静脉，导致回心血量减少、抢救难度增加，因此，解除血管压迫是抢救的关键措施。对于孕周＞20周孕妇发生呼吸心跳骤停，若心肺复苏4min无效应立即实施剖宫产（复苏性子宫切开），在5min内娩出胎儿，手术能解除子宫对下腔静脉的压迫，改善母体血流动力学状态，对围产儿结局及抢救孕产妇生命有积极的意义［18-19］。

经典的子宫破裂常由梗阻性难产伴宫缩过强引起，发生于分娩过程中。近年来，由于新的生育政策和分娩观念的影响，我国剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）率增加了14％，待产及分娩过程中发生的子宫破裂将可能导致严重出血、胎死宫内、产妇及新生儿死亡等严重不良结局［20-21］。有剖宫产术后阴道试产意愿者，通过孕期充分沟通、全面评估，临产后采取留置导尿、持续胎心监护等严密观察措施，子宫破裂的发生仍难以准确预测，在试产过程中遇到先兆子宫破裂、子宫破裂等紧急情况时，须努力实施“5min”紧急剖宫产抢救胎儿生命，同时避免母体严重损伤。除了技术过硬的产科医生外，还需要可以随时实施紧急剖宫产的产房手术室，以及救治危重孕产妇及新生儿的快速反应团队。

在临床工作中，紧急剖宫产DDI达到“30min”“5min”并不容易，需要多学科协作，“产房手术室”“人员”“应急队伍的建立和响应机制”是有效实施紧急剖宫产的必要条件。首先，产科医生在遇到突发情况时，要迅速判断是否直接威胁母儿生命，是否为不可逆因素，果断启动急救绿色通道；其次，定期检查、确保产房手术室的一切物品均在功能状态，对参与值班的产科医生、助产士、麻醉科医生、新生儿科医生等进行培训、应急演练，直到每个参与人员可以熟练配合，做到“一键响应”，最大限度有效的缩短DDI。值得注意的是，紧急剖宫产通常采用局部麻醉、碘伏泼洒腹部消毒，与急症及计划性剖宫产相比，增加了胎儿、母体损伤、切口感染［22］、盆腔血肿、术后发热等发生率。由于紧急剖宫产的危险性及紧迫性，产妇除了要应对突发性分娩的生理变化外，同时也要应对突发事件产生的强烈心理应激反应，医务工作者和陪护家属给予支持和精神安慰同样重要［23-24］。对于胎位异常、前置血管、瘢痕子宫等高危孕产妇，加强孕期保健、宣教尤为重要，医务人员需不断努力提高救治水平，当面临产科突发紧急事件时，严格掌握紧急剖宫产指征，以安全和质量为核心，保障母儿安全。

参考文献 （略）