提高分娩质量，促进母婴健康

提高分娩质量，促进母婴健康

                                          徐文敏  王玉慧

 

    中图分类号：R715.7  文献标识码：A  文章编号：1815-1248(2010)07-0034-02

 

    随着围产医学的发展，围产期保健的完善，麻醉、手术、助产、产科急危重症救治水平的提高，产科质量不断提高。但是产科存在的问题也不容忽视。一方面，剖宫产水平及剖宫产率的提高，大大降低了孕产妇及围产儿的死亡率，另一方面，剖宫产与阴道分娩相比，除了有出血多，产褥感染率高，腹部及子宫均留有疤痕，不利于再次妊娠及分娩等缺点外，对新生儿还有一些致命的缺点，剖宫产儿综合症是剖宫产特有的并发症，处理不当可致新生儿窒息、缺血缺氧性脑病，甚至是新生儿死亡。因此，若无限度的泛用剖宫产术，不仅不能控制孕产妇及围产儿死亡率，反而会使手术并发症的发生率升高，甚至危害母婴健康。同时，产科医师由于过多的依赖剖宫产术解决一些产科问题，因而也影响了产科医师阴道助产技术的提高，因此，只有不断提高产科工作人员的素质，提高阴道分娩质量，才有可能遏制过高的剖宫产率，并达到确保母婴安全的目的。现就如何提高分娩质量，促进母婴健康，谈几点看法。

1  加强产科工作人员的培训，严把准入关

    产科具有高风险，高技术含量，高劳动强度的特点，这就要求工作人员必须具有高度责任心、高专业技术修养且体格健壮的高素质人员。因此有必要加强对产科工作人员的再培训，再教育，以提高理论和技术水平，严把准入关。

    胎儿分娩的过程虽具有一定的规律性，却是一个十分复杂的过程。产科学上以“分娩机转”来概括，但其内含有较深的医学、生物学、社会心理学、物理学及边缘学科的理论基础，这点从分娩要素的转变可见：有最初的产道、产力、胎儿三要素向产道、产力、胎儿、社会精神因素转变；其生物学基础产生了各种分娩镇痛方法；社会心理学基础产生了精神性无痛分娩，导乐陪伴分娩等；物理学基础产生了自由式分娩、坐式分娩，利用体位纠正不良胎位等。只有全面地理解与熟悉这些理论，才能认识并掌握分娩的自然规律，并指导临床实践，若违背了客观规律，必然使母婴遭受不同程度的损害。

2  为围产儿健康服务

2.1  全面了解胎儿情况，评估是否具备阴道分娩的条件和可能性   如今围产保健方面的进展，完全可以提供胎儿在妊娠期生长发育等诸方面的情况。妊娠合并症、并发症以及用药或环境对胎儿的影响；胎儿氧储备功能监测。胎盘功能监测、脐血流监测、胎儿生物物理象监测，可防止缺氧或氧储备功能不良的胎儿经阴道分娩；胎先露及胎方位对分娩的影响。臀位、横位及严重的头位难产多需剖宫产，因胎头俯屈不良所致额先露、面先露、高直后位、头盆倾度不均中的前不均倾，均为严重难产，多需剖宫产；胎儿体重对分娩的影响；头盆评分的价值。

2.2  加强产程中对胎儿的动态观察   产程中胎儿受到干扰的因素较多，其中主要是子宫收缩，产道径线与形态的变化，以及胎儿附属物异常等。应于每次宫缩后监测胎心率，羊水颜色变化，先露下降进展，大小囟门位置，骨缝重叠程度等，并及时给予恰当处理，以防后患。

2.3  掌握分娩技巧是提高阴道分娩质量的关键环节   第二产程中，在有效子宫收缩情况下，胎头拨露时，正确指导产妇用力。放宽会阴切开指征，避免胎头着冠后强行保护会阴，阻碍胎头娩出。胎头娩出后，必须立即清理呼吸道粘液，等待有效宫缩及胎头外旋转完成后，再娩出前后肩及胎体，不宜违背分娩机转而强行娩出胎儿。在整个分娩过程中要正确运用分娩机转的理论，要严格遵守无菌操作的规程。

3  保护产妇健康 

3.1  加强产前保健，早期发现和及时治疗妊娠合并症及并发症，可通过健康教育，加强营养，系统产前检查，高危妊娠的识别，制定适宜的分娩计划等措施实施。

3.2  转变产时服务模式，实施陪伴分娩，保护、促进和支持自然分娩。紧张、焦虑能增加体内儿茶酚胺的分泌，使子宫收缩乏力，产程延长。大量的资料表明，以产妇为中心，实施全程陪伴分娩，可明显缩短产程，降低剖宫产率及产后出血率，促进母婴健康。美国克劳斯医生于1978年首先倡导Doula陪伴分娩，是指由一个有生育经验的妇女在产前、产时及产后陪伴产妇，特别是整个分娩过程中持续地给产妇以生理上、心理上、感情上的支持，使产妇感到舒适安全，不断的得到支持与鼓舞，而顺利分娩。

3.3  以人为本，实施无痛分娩   分娩疼痛引起的应激反应，会导致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩乏力，产程延长，酸碱平衡失调和胎儿宫内窘迫等母婴不良后果。因此为产妇创造一个安全无痛的分娩环境是围产医学工作者的一项重要工作。目前常用的分娩镇痛方法有：精神性镇痛分娩、笑气吸入性无痛分娩、硬膜外麻醉自控镇痛、腰硬联合麻醉镇痛等。

3.4  合理使用催产素，维持有效宫缩，保证产程进展   必须严格遵循“始量要小，循序渐进”的原则。自最低有效量2～5mU/min开始，一般选择将2.5U催产素加入5%GS500ml中，以8滴/min的速度，相当于2.5mU／min的速度开始静脉滴注，如观察20～30min无宫缩，可增加滴速或浓度，但滴速一般不超过30滴/min,最高不能超过60滴/min，每500ml液体中催产素一般不超过10U，如无有效宫缩，每天静滴催产素液体不超过1000ml，维持有效宫缩，子宫内压6.67～8.00kpa（50～60mmHg），间隔2～3min，持续40～50s。

3.5  正确运用分娩机转理论，减少枕后位娩出胎儿，适当放宽会阴切开指征   有胎盘剥离征象后再娩出胎盘，仔细检查胎盘及胎膜完整情况，及时应用宫缩剂，促进子宫收缩，及时处理胎盘滞留与产道损伤，并防止产后出血的发生。

4  合理地进行预防性干预

    无头盆不称、胎心及产力异常时，适当地给产妇、胎儿无损害的干预,可提高阴道分娩质量及阴道分娩率。

4.1  变换产妇体位及姿势   枕后位同侧卧，可减少胎头旋转阻力；骨盆倾斜度超过60度，其有效平面的径线缩小，不利于胎头衔接，可屈髋、腿外展，以改善骨盆倾斜度。

4.2  适时人工破膜。

4.3  纠正异常胎轴   胎头俯屈不良，得不到及时矫正，易产生枕后位，甚至额先露或面先露。胎儿臀部容易移向宫底一侧或宫角处，在产力作用下，宫颈向胎臀所在方向移位，且扩张受阻或呈不均匀扩张，使先露迟迟不能下降，耗损产力。如能及早发现，就可于宫缩间歇阶段，经腹部将偏斜子宫体，向腹中线推移，同时轻柔和推移胎儿颈胸部，使俯屈不良得到纠正。几次宫缩后，宫颈位置，宫口扩张程度及先露部下降情况均会有显著改善。

4.4  强镇静剂的正确使用   盐酸哌替啶用于子宫收缩不协调时；安定适用于子宫颈口扩张延缓或阻滞，子宫颈水肿等。

4.5  徒手旋转胎头术   宫口开全或近开全，胎头颅骨无变形，双顶径已达坐骨棘平面以下

的枕后位或枕横位，影响产程进展时，可采取徒手旋转胎头，帮助胎头转为枕前位分娩。即术者手指握胎头，宫缩间歇时将胎头由盆腔中骨盆平面，推向骨盆最宽平面，左枕（横）后位取逆时针方向，右枕（横）后位取顺时针方向，旋转90～135度。另一手或助手在腹部将胎背向相应方向转动。

4.6  合理应用胎头吸引术或低位产钳术   胎头吸引术和产钳术仍是产科常用手术，使用得当对母婴均无危害。头盆相称，胎头骨质部达坐骨棘下2～3cm，宫口开全，胎膜已破是必备条件。当前影响阴道分娩质量的主要因素有：胎方位未查清，将枕后位误诊为枕前位。耳廓方向为诊断胎方位的金标准；旋转胎头时，疏忽了胎儿躯干的转动；胎头吸引术的负压形成过快，产瘤形成不良；牵引力量不均匀或用力角度倾斜过大。

    由此可见，分娩是孕期妇女一个重要的特殊时期，紧张、恐惧、兴奋等困扰着她们，此时若得不到正确指导和帮助，容易出现难产等危及母婴健康安全的许多问题。现在，随着以人为本护理模式的不断深化，在临床工作中，提高分娩质量，促进母婴健康，是我们产科医务工作者共同追求的目标，我们要为实现这个目标而努力奋斗！

 

                         作者单位：山东省莱芜市鲁中冶金矿业集团公司医院（271113）