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今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台 共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2023年6月 第39卷 第6期 通讯作者：赵扬玉 作者单位：北京大学第三医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心 基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2701500） 摘要：中国“三孩”政策实施后，二次剖宫产史女性再妊娠人数逐渐增加，其妊娠风险明显升高。孕前充分咨询，加强妊娠期及分娩期规范化管理，是保障母儿安全，改善母婴结局的关键。 关键词：二次剖宫产史；妊娠期管理；分娩方式 剖宫产术是产科常用手术，也是挽救母胎生命的有效手术方法，在产科领域广泛应用。近年来全球范围内剖宫产率持续升高，我国剖宫产率也高居前列。我国实施“三孩”政策后二次剖宫产史女性再妊娠人数逐渐增加，其妊娠风险较一次剖宫产术史女性明显升高。本文针对二次剖宫产史再妊娠女性的孕期管理、分娩方式选择及分娩期处理进行阐述。 1 二次剖宫产史再妊娠女性的孕期管理 1.1 孕前及早孕期评估 1.1.1 孕前评估 二次剖宫产史的女性有至少2次盆腔手术操作史，再妊娠风险明显升高，需在妊娠前进行充分的风险评估，必要时进行个体化的多学科团队讨论，评估再次妊娠风险因素，并制定计划妊娠前及孕期保健方案。首先，应详细了解既往手术时间、手术指征、手术方式、手术过程、术后恢复状况等。再妊娠间隔时间对瘢痕子宫孕妇妊娠结局存在影响，研究显示，剖宫产史的孕妇再妊娠间隔时间小于18个月时子宫破裂风险明显升高，再妊娠间隔时间18~24个月孕妇子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥的发病风险最低。因此，剖宫产术后应进行避孕指导和宣教，避免过短再妊娠间隔时间继发的不良结局［1-2］。剖宫产术后子宫瘢痕达到最佳愈合程度的时间为2~3年，但也应考虑女性年龄对生育力的影响，目前我国关于瘢痕子宫再妊娠的管理专家共识针对高龄女性建议术后12~24个月再妊娠［3］。因此，二次剖宫产史的女性孕前评估再妊娠时机时，需综合其年龄、既往剖宫产手术及术后恢复情况等因素进行综合、个体化的评估。对于合并内外科疾病者，建议启动多学科团队共同讨论制定相关预案。对于存在剖宫产瘢痕愈合不良或瘢痕缺损（憩室）者，建议与妇科专业医师共同讨论制定方案。 1.1.2 早孕期评估 二次剖宫产史女性妊娠后，建议早孕期尽快行超声检查，明确妊娠囊的数量及位置，确定为宫内妊娠的同时应判断妊娠囊与剖宫产瘢痕的关系，明确是否为剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）。依据2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠专家共识［4］，CSP诊断仅限于早孕期（≤12孕周）；12孕周以后则诊断为“宫内中孕期，CSP，胎盘植入”；若中晚孕期合并前置胎盘，应警惕侵入性胎盘植入。CSP早孕期无特异性临床表现或仅有阴道流血、下腹痛等类似先兆流产的表现，诊断方法首选超声。许多研究显示，CSP最终可能进展为胎盘植入及穿透性胎盘植入，且合并瘢痕愈合不良、瘢痕部位肌层厚度越薄、妊娠囊距离瘢痕部位越近时，胎盘植入发生率越高［5-8］。2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠专家共识指出，CSP的诊治原则为早诊断、早终止、早清除。对于因自身原因坚决要求继续妊娠者，应充分交代继续妊娠可能出现的风险，如胎盘植入、难治性出血、子宫破裂甚至子宫切除等，并签署知情同意书；同时孕期需进行严密监测，尽早行胎盘植入风险预测及胎盘植入程度评估。根据笔者经验，建议早孕期诊断CSP者，如果有强烈继续妊娠意愿，可以动态监测评估后续胎盘迁移的位置，如果胎盘附着于子宫后壁，其后续发生穿透性胎盘植入的风险较胎盘附着于前壁者相对较小，但需要由产科医生和超声科医生共同讨论，并向孕妇充分告知存在相关风险的问题；如果决定终止妊娠，建议最好不超过妊娠10周。 1.2 中晚孕期管理 许多研究显示，剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立高危因素，且随着既往剖宫产次数的增加，再妊娠发生胎盘植入的风险明显升高。相较于无剖宫产孕妇，一次剖宫产史孕妇发生胎盘植入的风险增加近7倍，二次剖宫产史孕妇发生胎盘植入风险上升至17.4倍［9］。胎盘植入可导致难治性产后出血、子宫切除，甚至孕产妇死亡，严重危害母儿安全。针对高危孕妇，需尽早判断胎盘植入的发生风险、准确评估胎盘植入的严重程度，进行合理及全面的术前准备。超声检查是目前公认的诊断胎盘植入的首选方法，磁共振成像（MRI）则对胎盘植入及穿透性胎盘植入的深度和广度进行补充评估［10］。超声下胎盘植入的声像特征包括：“透明带”消失、异常“胎盘陷窝”、膀胱界线中断或缺失、子宫肌层变薄、胎盘膨出至子宫浆膜层、胎盘底部血流增多。以上超声表现对胎盘植入有较高的诊断价值［11］。笔者团队开发了胎盘植入超声评分量表，通过临床数据的整理，筛选出敏感度及特异度较高的超声影像学特征，建立超声评分量表，并通过研究证实，超声分值不仅可用于预测胎盘植入的严重程度，并且与手术出血量存在相关性。当评分≥6分时，诊断侵袭性胎盘植入的风险高，故建议孕妇于胎盘植入中心或具备处理能力的三级医院分娩，从而降低了严重产后出血的发生率，改善了妊娠结局［12］。MRI对胎盘植入也具有较高的诊断价值，尤其是诊断穿透性胎盘植入及评估周围器官受累情况。笔者团队后续建立了胎盘植入MRI评分模型，纳入胎盘内T2加权像低信号带、胎盘内增生血管征象、子宫膀胱界面增生血管影、子宫外突、子宫颈受侵等5个MRI征象，研究显示，胎盘植入MRI评分模型不仅对穿透性胎盘植入具有较好的诊断效果，而且对子宫切除及严重产后出血（出血量≥1500mL）不良临床结局具有一定预测价值［13］。因此，对于胎盘植入严重者的影像学检查建议采取超声联合MRI的序贯评估策略。 总之，二次剖宫产史孕妇在中孕期建议尽快行超声检查，明确是否存在胎盘植入的声像特征，有条件情况下可根据胎盘植入评分量表进行评分；对超声考虑胎盘植入的孕妇，建议孕期动态行超声监测，必要时补充行MRI评估。对诊断胎盘植入的孕妇，若其出血及子宫切除风险高，建议进行及时的转诊、完善全面的术前评估及充分的手术准备，保障母儿生命安全。 2 二次剖宫产史再妊娠女性的分娩方式 二次剖宫产史孕妇再次妊娠分娩方式包括选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）［14-15］。以上两种分娩方式各有利弊。 2.1 选择性再次剖宫产 ERCS能够在短时间内快速娩出胎儿，减少孕产妇试产过程中长时间的分娩疼痛，避免试产过程中发生的子宫破裂不良结局；但另一方面，ERCS也会导致母体并发症发生率升高，如肠管及膀胱的损伤、前置胎盘、胎盘粘连、切口感染、输血、子宫切除等，延长住院时间，并且以上母体并发症发生率随剖宫产次数的增加而升高［16］；此外，ERCS也可导致盆腔粘连及慢性盆腔痛等发生率升高［17］。国内外已推出了多项剖宫产临床指南，对产科医师行ERCS具有重要指导意义［18-19］。对于临床无合并症的孕妇行择期剖宫产的手术时机，建议在39周后进行。二次剖宫产史孕妇，如无其他合并症，且排除既往特殊剖宫产切口（如古典式剖宫产切口、T形切口、子宫下段纵切口）、子宫破裂史、完全性前置胎盘、胎盘植入、多胎妊娠等高危因素，可期待至39周行ERCS；但当存在合并症及高危因素时，应对患者进行充分评估，个体化选择终止妊娠时机。 二次剖宫产史孕妇在孕前咨询及孕期产检的过程中已进行较为完善的评估，产科医师应全面了解既往剖宫产术中的情况、孕期超声监测的胎盘位置及有无合并胎盘植入情况，对本次手术难度有充分的预估，并进行全面合理的术前准备。针对胎盘植入孕妇，推荐根据影像学评估结果，进行围术期分层管理策略，在术前进行围术期核查，落实多学科协作［20］。手术操作过程中应警惕盆腔粘连严重、周围器官损伤及出血等风险。因此，手术团队应熟练配合，不断优化手术操作步骤，提高手术操作技巧。当评估手术难度大及胎盘植入程度重时，应在术前建立多学科合作的基础上，手术团队积极努力地保障手术的顺利实施。术后严密监测，促进患者的术后恢复。 2.2 剖宫产术后再次妊娠阴道试产 TOLAC能够降低ERCS相关的孕产妇并发症发生率，且产妇产后恢复快、产后疼痛轻、住院时间短、经济效益更高；但TOLAC有阴道试产失败的风险，且子宫破裂发生率明显升高，胎儿围产期病死率也升高［21］。研究显示，影响TOLAC成功分娩的因素包括既往阴道分娩史、胎儿体重、孕妇体重等。TOLAC子宫破裂风险与既往剖宫产切口类型及愈合情况、再妊娠间隔时间、剖宫产瘢痕厚度相关。一个系统综述评价在晚孕期行超声评估剖宫产史的孕妇，发现子宫下段厚度与剖宫产瘢痕愈合不良有明显相关性［22］。此后，该团队纳入1856例有TOLAC意愿的剖宫产史女性，晚孕期行超声测量子宫下段厚度，并根据子宫下段厚度分为高风险（＜2.0mm）、中风险（2.0~2.4mm）及低风险（≥2.5mm），以上3组的TOLAC成功率分别为9%、42%和61%；984例TOLAC产妇均未发生子宫破裂［23］。虽因数据有限，目前尚未发现能够准确预测子宫破裂发生风险的具体子宫下段厚度，但仍考虑剖宫产史孕妇的子宫下段厚度与分娩过程中子宫破裂的发生风险呈负相关，建议剖宫产史孕妇于晚孕期行阴道联合腹部超声检查，评估子宫下段厚度，补充预测分娩过程中子宫破裂的发生风险［24］。此评估目前尚未纳入产科常规诊疗。 关于二次剖宫产史孕妇阴道分娩的管理，目前国内外尚无统一共识。2019年美国妇产科医师学会（ACOG）、2007年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）及2005年加拿大妇产科医师学会（SOGC）分别发布的剖宫产后阴道分娩的专业建议中，二次剖宫产史不属于阴道试产的绝对禁忌［14，25-26］。但中国2016年发布的专家共识，将二次及以上子宫手术史纳入TOLAC禁忌证。以上不同国家建议的差异，一方面可能是由于不同国家间生育政策、医疗体系及工作模式的差异导致，另一方面则是因目前尚无足够且有效的数据支持二次剖宫产史孕妇TOLAC的安全性。2010年一项系统评价研究显示［27］，二次剖宫产史孕妇与一次剖宫产史孕妇比较，阴道分娩率降低（71.1% vs. 76.5%，P＜0.001），但子宫破裂发生率（1.59% vs. 0.72%，P＜0.001）及子宫切除率（0.56% vs. 0.19%，P=0.001）升高，二次剖宫产史孕妇阴道分娩与选择性再次剖宫产相比，子宫切除、输血、产后发热等孕产妇不良结局发生率无明显差别；因数据有限，3组间的新生儿不良结局差异无统计学意义。后续也有一项样本量为793例的单中心回顾性病例对照研究，发现二次剖宫产史孕妇阴道分娩率为68%，子宫破裂率为1.16%，且二次剖宫产史孕妇阴道分娩与选择性再次剖宫产相比，孕产妇及新生儿并发症发生率及病死率无明显差别［28］。但另外一项样本量为42 771例的回顾性队列研究显示，二次剖宫产史孕妇阴道分娩成功率为39.4%，阴道试产与择期剖宫产手术相比，孕产妇不良结局发生率差异无统计学意义，但新生儿不良结局发生率升高（2.0% vs. 1.4%，P=0.04）。综上，二次剖宫产史孕妇原则上采用剖宫产手术分娩方式对母婴更安全，但如果有阴道试产意愿，一定由经验丰富的产科医师带领的团队全面评估试产条件，包括孕妇自身条件和分娩机构的条件，充分告知风险、严密监测产程并进行包括制定以分、秒为时限的紧急处理预案［29-31］。 3 结语 二次剖宫产史再妊娠孕妇的孕期管理应自孕前咨询开始进行综合全面的评估，整个妊娠期进行及时合理的影像学检查，与有阴道试产意愿的孕妇充分沟通并进行严密监测，对选择性再次剖宫产孕妇则需进行完善的术前评估，尤其对胎盘植入患者进行风险分层、安全核查及多学科协作，保障母儿安全，改善母儿结局。 |
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