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胚胎着床在前次子宫下段即剖宫产切口瘢痕处，就叫子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠，简称切口妊娠。 子宫切口妊娠（CSP）是因剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎着床于子宫切口瘢痕的微小缝隙上。是少见的异位妊娠类型,它是剖宫产术后一种罕见而危险的远期并发症之一 。如果没有及时发现,随着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连、植入，有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫。子宫切口妊娠在临床上可能对其认知度不高，好多误诊孕囊下移，即早孕流产，从而导致临床盲目刮宫，很可怕，因为子宫切口妊娠与宫颈妊娠一样，该处缺乏肌层导致子宫收缩不佳不利于止血，从而导致子宫大出血甚至休克切除子宫等严重并发症,甚至危及患者生命。随着剖宫产率的增加，此病的发生率也日益上升。 我国每年因早孕行人工流产术的妇女约1 000万例,手术通常是安全的,严重的并发症少见。但近年来随着剖宫产率的上升,CSP发生率也有所增加,由于子宫下段有手术瘢痕,缺乏肌纤维,一旦妊娠早期绒毛植入,人工流产时往往会发生难以控制的大出血,文献报道子宫切除率100％,因此早期诊断和正确处理尤为重要。 发病机制还不明确，可能与孕卵运行过快、剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏;受精卵着床，发生底蜕膜缺损;滋养细胞直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁等有关。普遍认为本病病因是各种手术操作所致的内膜损伤，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术等。本病的临床表现并没有特殊性，患者均有剖宫产史，有停经史、子宫体增大、血HCG升高等正常早孕表现。超声是诊断本病的可靠方法，子宫瘢痕部位妊娠具有较特异的影像学表现，声像图特点为宫内孕囊或胎盘组织位置低，位于子宫下段切口瘢痕处，与切口肌层无分界，孕囊与切口间血流丰富，子宫下段前壁中等回声，回声不均，达浆膜见血流，孕囊种植下段前壁切口处，宫颈无异常。 超声显象 CS病史很重要，B超是“金标准”，一般二维B超可非常明确的显示剖宫产瘢痕妊娠的图象，B超有三个诊断瘢痕妊娠的指标：一，宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁CS瘢痕处；二，膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；三，孕囊周围有高速低阻血流。 以上三条可以诊断是或高度怀疑剖宫产瘢痕妊娠，瘢痕妊娠在超声显象下可以分为两种类型：胎囊型和包块型。胎囊型可以见到胎囊和胎心（如下左图所示），停经或停经后少量阴道出血；血HCG较高。包块型在子宫下段看不到妊娠囊，但可见一个非常大回声略强不均质的包块（如下右图所示），停经伴不规则阴道出血；人流后大出血；血HCG值低于胎囊型。 分型与结局： 1、内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产，但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 2、外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。 超声表现： 1、子宫增大或略增大，峡部增宽 2、子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线 3、子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心，胎停育较多见 4、子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块 5、瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。 6、宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。 7、CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数（RI）降低 子宫切口妊娠（CSP）彩超诊断： ①孕囊在宫腔下段宫内口上方剖宫产切口处,宫腔、宫颈管内无妊娠组织。 ②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处，该处肌层菲薄,孕囊与肌层界限不清。子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织，妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层菲薄. ③宫颈大小、形态正常,内外口关闭。 ④切口处血流丰富,呈低速低阻型流速曲线。 B超诊断的进展：三维超声：多层面扫描及表面成像技术，辨认妊娠囊周边滋养层的细微结构；妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度；与流产（囊变形萎缩）、宫颈妊娠（颈管膨大）鉴别。 切口妊娠的超声诊断 切口妊娠的超声诊断 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（Caesarean scarpregnancy，CSP）指孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，也是一种发生在子宫内的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的上升CSP的发生率明显增加，该病常伴有严重的并发症，如子宫出血、胎盘植入、子宫破裂。CSP发生的危险因素包括病理胎盘史、子宫的缝合方法、多次剖宫产史和宫腔内环境的综合影响。 CSP包括两种形式：一种内生型：是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是外生型：胚囊完全种植在瘢痕缺损处并向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。 早孕期经阴道超声是诊断 CSP的可靠且简便的检查手段。CSP的超声诊断标准：（1）子宫腔与宫颈管内未见孕囊，可见内膜线。（2）子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块回声。（3）妊娠囊或不均质团块回声与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的境界不清，回声紊乱。（4）彩色多普勒示病变处血流信号丰富，一般呈低速低阻型血流频谱。 目前头胎剖腹产后再孕引发的剖宫产子宫切口妊娠的发生率比以往高了许多，临床若在诊断不明的情况下，以宫内早期妊娠行人工流产或药物流产时，则有可能发生意外的大出血；若继续妊娠也有发生胎盘植入及严重出血甚至子宫破裂的危险。因此，对有剖宫产史的女性一旦停经并出现无痛性阴道少量出血，尿妊娠试验阳性，临床处理前应常规行超声检查排除子宫下段切口处妊娠，从而为临床早期诊断和治疗本病提供有价值的依据。 我院超声科除以上的诊断标准外，另对切口妊娠的超声诊断做了进一步细化，明显降低了假阳性诊断及漏诊现象。 1. 早孕期经阴道超声诊断CSP更准确。我们的经验：孕囊最大径线＜4cm；孕周＜9w时诊断CSP更为准确。若孕囊或孕周大于此标准时诊断应慎重。如果在此标准之外临床要求排除CSP者，超声要重点观察绒毛与切口的关系，并注明因孕囊过大，诊断结论仅供临床参考。 2. 观察孕囊形态： 下段有无成角。如浸润达肌层，可以无成角 3．测量：测量孕囊距切口距离，能够看见正常肌层的要写明肌层厚度。若孕囊距切口虽较近，但考虑宫内妊娠可能性大的，则要描述绒毛的位置。 4.血流信号：前壁下段肌层与孕囊间可见稍丰富血流信号，低速低阻。 5.必要时判断CSP类型：内生型或者外生型。 6.对可疑CSP者，应需有经验的超声医生会诊及短期内超声复查随访以便明确诊断。必要时在经济条件允许下可行核磁共振检查。
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