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2010 年世界卫生组织的一份报告指出，中国剖宫产率已达 46.2%，是全世界剖宫产率最高的国家。孕妇个人要求剖宫产是中国剖宫产率呈直线上升的主要原因。 殊不知，孕妇剖宫分娩率增加的同时，必将伴随剖宫产手术相关并发症风险的增加，剖宫产瘢痕妊娠就是其中之一。今天就和大家聊聊剖宫产瘢痕妊娠的诊治。 定义 剖宫产瘢痕妊娠（Caesarean Scar Pregnancy，CSP）指有剖宫产史的孕妇，再次妊娠时胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇的死亡，是剖宫产远期潜在的严重并发症。 近年来由于国内剖宫产率居高不下，剖宫产瘢痕妊娠的发病率呈不断上升趋势。 病因 CSP 的确切病因和发病机制至今尚不明确，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。 临床表现 剖宫产瘢痕妊娠出现症状的孕周早晚不一，平均诊断孕周为 7.5 周，距离前次剖宫产的时间 4 个月到 15 年不等。不规则阴道出血通常为首发症状，可为点滴出血或为大出血，有或无明确停经史。 阴道出血可表现为以下几种形式：停经后间断性阴道出血，出血量可多可少。人工流产术中或术后出血，可表现为手术中大量出血不止，短时间内可出现血压下降甚至休克，也可表现为术后阴道出血持续不断或突然增加。 药物流产后出血，用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不断或突然增加，行清宫手术时发生大出血。除此之外，约 15.8% 的患者有轻中度腹痛，但仍有约 1/3 的患者无症状，只有在超声检查时偶然发现。 CSP 患者子宫切口处瘢痕未破裂时，症状常不明显，可表现为瘢痕局部疼痛或压痛。随着妊娠的进展，CSP 患者发生子宫破裂、大出血的风险增加。若突然出现剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血，常提示子宫破裂发生。 临床分型 剖宫产瘢痕妊娠形式一般可分为以下两种，一种是胚囊种植在剖宫产切口的瘢痕处，但胚囊整体朝向宫腔内生长，有继续妊娠的可能，但常常至妊娠中晚期会发生胎盘植入及严重出血等并发症。 另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。 诊断 CSP 临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产。除此之外，由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP 在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命性的大出血。因此，CSP 早期诊断可避免大出血及子宫破裂等并发症的发生。 1. 症状：患者有剖宫产手术史，发病时间与剖宫产术后时间无关。患者症状以不规则阴道出血最常见，阴道出血可表现为多种形式。 2. 体征：大多数患者无特殊体征，部分患者妇科检查时可发现子宫峡部膨大。 3. 辅助检查：经阴道 B 型超声（TVS）检查是诊断 CSP 的主要方法，TVS 检查有助于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的肌层厚度。 超声表现为：宫腔内无妊娠囊，宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块，膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层，彩色多普勒超声可在妊娠囊滋养层周围见环装高速低阻血流信号。经腹部超声利于了解胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度来指导治疗。 三维超声、MRI 与腹腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。 鉴别诊断 1. 难免流产：难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，严重的大量出血较少见。宫腔可有积血，宫颈内口多增大，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。胚囊排出后出血明显减少，腹痛消失，B 超检查有助于鉴别。 2. 不全流产：阴道流血伴有胚胎组织物排出，组织物排出后可伴持续性阴道出血，可有轻微腹痛。B 超检查有助于鉴别，B 超提示子宫小于停经周数，宫腔内见不均质回声，也可伴有液性暗区，峡部无膨大，局部血流不丰富，前壁峡部肌层连续。 3. 子宫峡部妊娠：是指受精卵着床于子宫峡部的妊娠，可不伴有剖宫产手术史。B 超提示胚囊向宫腔内生长，峡部肌层呈连续性，多无中断。 4. 宫颈妊娠：主要通过 B 超检查可与 CSP 相鉴别，超声提示膨大的宫颈上方为正常大小的子宫，妊娠物完全在宫颈管内。分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠与 CSP 的鉴别有一定难度。 治疗 剖宫产瘢痕妊娠一经诊断应立即住院治疗，治疗原则是杀死胚胎，清除病灶，减少出血，降低创伤，保全子宫保留生育能力，挽救生命。治疗方法依据个体化的原则，应根据患者年龄、病情、超声显像、血β-hCG 水平以及对生育的要求等因素而选择。 1. 子宫局部切开取囊及缝合术：腹腔镜或开腹下子宫局部切开取出胚囊，直接缝合切口或将原瘢痕切除后重新缝合。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后进行手术。 2. 甲氨蝶呤治疗后清宫术：该治疗方法用于一般情况较好，孕龄在 8 周以内，B 超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度<2 mm，血清 β-hCG<5000IU/L 的患者。经甲氨蝶呤治疗后，在血β-hCG 下降至正常后在 B 超监护下行清宫术。 甲氨蝶呤剂量按体重 1 mg/kg，或按体表面积如 50 mg/m2 使用，单次或多次肌肉注射。每周重复 1 次，血β-hCG 下降>50%，停药观察。治疗期间通过超声监测胚囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血β-hCG 水平，以了解治疗效果。 3. 子宫动脉栓塞后清宫术：子宫动脉栓塞能迅速有效的止血，明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞也可以与甲氨蝶呤联合应用，即术前或术后肌肉注射适量的甲氨蝶呤或栓塞剂注入前用适量甲氨蝶呤注入双侧子宫动脉内，以增强治疗效果。 子宫动脉栓塞后需要在 B 超监视下行清宫手术，最好在术后 3 天内进行，刮宫前再次超声检查了解胚囊着床处血流情况，术中尽量清除胚囊绒毛，加快病变的吸收。 4. B 超监视下清宫术：该方法适用于胚囊较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富，血 β-hCG 水平不高或向宫腔内生长的 CSP。手术应在具有输血和急诊开腹手术条件的医院进行，术前应备有急救方案，如备血、局部压迫止血预案及子宫动脉栓塞准备等。 5. 子宫切除：该方法仅适用于因患者短时间内大出血，为挽救患者生命，由于条件有限，无其他办法可行而采取的紧急治疗措施。 感谢丁香园原创作者刘磊提供佳作 刘磊 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 博士 |
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