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超声引导下注射聚桂醇对瘢痕妊娠患者的效果分析及安全性研究 （杭州市第三人民医院 1.特检科；2.病理科；3.妇产科，浙江杭州 310009） 目的：探讨超声引导下注射聚桂醇对瘢痕妊娠患者的疗效及安全性。 方法：将2014年11月～2016年11月在杭州市第三人民医院治疗的72例瘢痕妊娠患者选为研究对象，随机分为两组，各36例。对照组采用甲氨蝶呤＋米非司酮治疗，研究组接受超声引导下注射聚桂醇治疗，比较两组血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常时间、治疗费用、月经平均恢复时间及不良反应发生情况。 结果：研究组血β-HCG平均恢复时间、治疗费用、月经平均恢复时间及不良反应发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 结论：对瘢痕妊娠患者于超声引导下注射聚桂醇疗效确切，安全可行，易被患者和家属所接受，具有临床推广意义。 doi：10.3969/j.issn.1005-1678.2017.08.067 瘢痕妊娠指的是有剖宫产经历的女性再次妊娠时，孕囊着床于子宫原瘢痕部位，常会导致阴道大出血甚至子宫破裂，属于一种难处置的异常妊娠[1]。近年来，由于剖宫产妇女数量逐渐增多，瘢痕妊娠发生率也逐渐上升，且趋向年轻化[2]。目前临床对其治疗方案仍在探索中，尚无统一疗法。本研究对36例瘢痕妊娠患者进行超声引导下注射聚桂醇治疗，探讨超声引导下注射聚桂醇对瘢痕妊娠患者的疗效及安全性，旨在为瘢痕妊娠寻找行之有效的治疗方法。现报道如下。 1.1 一般资料 将2014年11月～2016年11月在杭州市第三人民医院治疗的72例瘢痕妊娠患者选为研究对象，患者原剖宫产切口均为子宫下段横行切口，随机分为两组，各36例。对照组年龄21～38岁，平均年龄（26.43±3.40）岁；孕次2～4次，平均孕次（2.64±0.41）次；停经时间35～106d，平均停经时间（67.54±14.23）d；β-HCG水平2835～86732U/L，平均β-HCG水平（36074.23±4323.90）U/L；切口肌层厚度0.2～0.5cm，平均厚度（0.32±0.04）cm。研究组年龄22～37岁，平均年龄（26.98±3.45）岁；孕次1～4次，平均孕次（2.75±0.62）次；停经时间34～109d，平均停经时间（68.67±14.57）d；β-HCG水平2851～86798U/L，平均β-HCG水平（36098.48±4335.74）U/L；切口肌层厚度0.2～0.6cm，平均厚度（0.38±0.09）cm。2组一般资料相比，差异无统计学意义（P＜0.05），可进行比较。 诊断标准：①超声诊断：妊娠囊或包块处于剖宫产瘢痕部位或子宫峡部前壁宫口内口水平部位；宫腔与宫颈管内未见妊娠囊；妊娠囊或包块和膀胱后壁间子宫肌层较薄甚至存在缺陷；彩超血流成像系统显示孕囊滋养层周围出现低阻且高速的环形血流信号；附件区域无包块。②分级诊断：0级，和肌层分界极为清楚，尚未累及肌层；1级，与肌层分界清楚，稍有累及肌层现象；2级，与肌层分界不清，直接位于肌层中；3级，孕囊向浆膜层同时向膀胱位置凸起。 纳入标准：①临床资料完整者；②符合以上0～2级分级标准者；③依从性好，配合此次研究者；④知情并签同意书。排除标准：①合并严重精神疾病；②合并严重心、肝与肾功能障碍；③对本次研究内药物过敏。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 给予对照组肌肉注射甲氨蝶呤（吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，国药准字H22022882），50mg/次，并空腹服用米非司酮（山东端信堂大禹药业有限公司，国药准字H20083077）50mg，2次/d，1周为1个疗程。研究组接受超声引导下注射聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445）治疗，具体措施如下：①术前：对所有患者实施妇科检查，同时检查β-HCG、血常规、尿常规、肝、肾功能、凝血功能及心电图，于术前必须让患者知情并自愿签署同意书；②仪器：MyLab90EC123探头，频率5.0～9.0MHz；同时配有造影匹配成像。采用Bracco公司生产的超声造影剂SomoVue，应用前于造影剂干粉注入剂量为5mL浓度0.9%的氯化钠溶液并充分摇匀，而后选择相应探头与超声造影条件，观察瘢痕妊娠造影切面，机械指数设置为0.08。通过肘部静脉在5s之内快速注射2mL造影剂，而后用剂量为5mL浓度0.9%的氯化钠溶液冲洗针管，将从造影剂开始注射到基本消退时连续动态影像记录在仪器硬盘中；③超声引导下注射聚桂醇方法：待患者将膀胱排空之后再取膀胱截石位，彻底消毒、铺巾，超声引导下经阴道进行穿刺，使用22G穿刺针，沿穿刺引导线使穿刺针顺宫颈前壁至子宫前壁峡部，最后于孕囊周围肌层与孕囊周围匀速多点缓注，待二维超声下出现孕囊环状或者片状强化状态，CDFI显示孕囊周边血流信号明显减少，且超声造影显示孕囊周围增强较注射前明显减弱。手术完成后患者即可返回病房休息；④行胚囊摘除术与清宫术：在超声引导下聚桂醇注射完成后，在次日早晨施行B超引导下胚囊摘除并清宫，首先开通静脉通道，随后常规性对宫颈口采取扩张办法，以卵圆钳将前峡部孕囊或者绒毛组织钳出，接着对宫腔内实施吸刮，手术完成后对宫颈部位注射10U缩宫素，对前峡部取出物进行病理检验，同时于24h内持续观察阴道出血现象，若无出血，则准许出院；⑤定期复查：于术后1d及术后每隔1周嘱咐患者复查β-HCG，直到恢复正常为止，且在术后时，就给予患者使用屈螺酮炔雌醇以防止宫腔粘连，1片/d，共使用21d。 1.2.2 观察指标 比较2组血清β-HCG恢复正常时间、治疗费用、月经恢复时间及不良反应发生情况。 1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行数据处理，计量资料符合正态分布采用“-x±s”表示，采用t检验；计数资料采用百分率表示，以x²检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2.1 研究组治疗情况 于超声引导下注射聚桂醇的36例瘢痕妊娠患者中均未出现较为明显痛感，因此无需镇痛处置，手术历时15～20min。在超声介入治疗之前，超声造影加强后显现出子宫前峡部肌层中出现绒毛回声，且与宫腔中孕囊回声边缘的绒毛强化具有连续性，详情见图1。在超声介入治疗之后，超声造影显现出子宫切口及胚囊中血流信号较为稀疏，详情见图2。 
2.2 2组康复指标比较 研究组血β-HCG平均恢复时间、治疗费用、月经平均恢复时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。 
2.3 2组不良反应比较 研究组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。 
瘢痕妊娠属于一种较为特殊的异位妊娠，是剖宫产手术后潜在的并发症。近年来，随着剖宫产患者的不断增加与诊断技术不断提高，瘢痕妊娠的发生率也明显上升[3]。人们常把瘢痕妊娠误认为是早孕流产，因此延误了治疗的最佳时机甚至采取了错误的治疗方式，给患者身心带来严重负面影响。目前临床对瘢痕妊娠尚无统一的疗效，通常应用药物进行保守治疗、于宫腔镜引导下进行妊娠物摘除、腹腔镜下施行子宫瘢痕病灶楔形切除、子宫修补及聚焦超声治疗等治疗方式[4]。
近年来，临床应用聚桂醇治疗食管至胃底动脉曲张时得到启发，因在血管腔内与静脉旁注射聚桂醇后，可损伤血管内皮，从而促进血栓的形成，而后黏附在注射部位的血管中，生成无菌性病变于组织纤维化，最后造成病理性血管长期甚至永久闭塞达到了硬化目的[5]。所以，在此启发下，本院临床医师应用聚桂醇对瘢痕妊娠进行了试用，在试用前与患者及家属均进行了充分沟通并签署了治疗同意书，同时取得了院方管理委员会批准。在初步治疗后发现，此治疗方式与以往疗效相比，治疗效果显著[6]。以往使用药物进行保守治疗瘢痕妊娠时，存在β-HCG降低与病灶吸收效率过低等问题，分别需4～15周和0.2～1年时间，疗程过长且伴有一些药物不良反应导致患者难以完全配合[7]。本研究结果中，研究组血β-HCG平均恢复时间、治疗费用、月经平均恢复时间及不良反应发生率均低于对照组。表明于超声引导下注射聚桂醇对瘢痕妊娠患者疗效确切，安全可行。分析原因为聚桂醇主要是会引起注射部位浅表性小面积血管硬化而压迫堵塞，而不会进入子宫动静脉、远处血管及卵巢血管等，从而有效规避了对卵巢的损伤，让子宫供血充足，而局部血管闭塞不会对子宫内其他血管造成损伤[8]。 综上所述，对瘢痕妊娠患者于超声引导下注射聚桂醇疗效确切，安全可行，易被患者和家属所接受，值得临床推广。 
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