|
作者：张力，陈锰，刘兴会 单位：四川大学华西第二医院 近年来，剖宫产率居高不下，且随着我国人口政策的调整（“单独二孩”政策），瘢痕子宫再次妊娠将越来越普遍，必须重视其带来的巨大风险和挑战。瘢痕子宫再次妊娠不管是选择性重复剖宫产（elective repeat cesarean delivery，ERCD）还是阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC），都可能导致严重并发症，前者可能导致后续妊娠并发凶险性前置胎盘、胎盘植入，增加再次手术的难度，后者则有试产过程中发生子宫破裂的风险。但是，如果瘢痕子宫成功经阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），不但可以降低剖宫产率，还能大大降低近远期并发症。因此，如何识别TOLAC成功率高和子宫破裂风险小的瘢痕子宫再次妊娠孕妇具有重要临床意义。 影响TOLAC成功率的因素较多，包括胎儿大小、胎位、是否自然临产、剖宫产后再次妊娠的间隔时间、既往剖宫产次数、既往剖宫产切口类型、子宫下段厚度等1。本文将结合国内外最新研究证据和指南推荐，针对瘢痕子宫下段厚度（lower uterine segment thickness，LUST）与子宫破裂风险的关系进行探讨，以期指导临床实践。  1.子宫下段厚度的测量方法 临床上，一般在妊娠晚期测量瘢痕子宫LUST，文献报道测量时间在孕34-39周2。LUST的测量方法有经腹测量和经阴道测量，可以测量子宫下段全层厚度，也可以测量子宫下段肌层厚度。 在超声图像上，子宫下段显示呈两层组织结构，即强回声层（包括膀胱壁）和弱回声层（下段肌层），膀胱充盈时子宫下段的边界显示更加清晰。测量子宫下段需要进行纵向测量和横向测量，以便测量到下段的最薄处。 超声上子宫下段全层厚度的测量值是子宫-膀胱间隙到羊水（胎头）-蜕膜间隙的距离，而下段肌层厚度的测量值是膀胱-肌层间隙到羊水（胎头）-蜕膜间隙的距离，即仅测量弱回声层厚度。多数学者建议LUST的测量至少应重复测量三次，取最小测值以代表LUST。 文献报道，结合经阴道和经腹超声测量，LUST的第10百分位数、第25百分位数和第50百分位数大约分别为2.0mm、2.3mm和3.2mm3,5。有不少学者建议子宫下段的测量最好结合经腹和经阴道测量，因为两种测量方法各有优点，经腹测量可以发现位于子宫下段较高位置的瘢痕缺损部位（通常是较早孕周和/或临产前剖宫产的瘢痕），而经阴道测量则可发现位于子宫下段最低位置的瘢痕缺损部位（通常是第一产程末或第二产程剖宫产的瘢痕）。 2. 子宫下段厚度的影响因素 孕晚期LUST影响因素的研究较少，Cheung等6发现有剖宫产史的孕妇与既往顺产的孕妇相比，其LUST更薄，Ginsberg等7的最新研究结果也证实了这一发现（但仅仅包括过期妊娠者）。Gotoh等4的研究发现，一些既往有剖宫产史的孕妇其子宫壁厚度从孕中期直至分娩一直持续较薄，而另一些既往有剖宫产史的孕妇其LUST随着妊娠时间延长逐渐变薄（与无剖宫产史的孕妇相似）。 Jastrow等8研究者对235例瘢痕子宫孕妇进行前瞻性研究发现，前次剖宫产时机（临产前或临产后剖宫产）是LUST的唯一影响因素；前次为临产后剖宫产的孕妇的子宫下段全层厚度较前次为临产前剖宫产的孕妇的子宫下段全层厚度大约厚0.6mm，同时他们还发现前次为临产后剖宫产者，在活跃期手术者子宫下段全层厚度较在潜伏期手术者子宫下段全层厚度更厚（P=0.02）。Berube等9对377例瘢痕子宫孕妇进行回顾性分析也得到了相似的研究结果，同时他们还发现采用合成线缝合子宫切口较采用肠线缝合者子宫下段基层厚度更厚（P=0.04）。 以下假说可能解释临产后剖宫产与再次妊娠LUST的关系： 第一，临产后剖宫产者，子宫下段切口位于子宫下段较低位置，有时甚至接近宫颈，从而对子宫收缩部分的影响较小； 第二，临产后子宫下段形成较好，缝合时可以进行更好的对合，子宫下段切口愈合更佳8.10。 3. 瘢痕子宫下段厚度与子宫破裂的风险 越来越多的研究证据显示，瘢痕子宫LUST与子宫破裂的风险呈负相关2,11。狭义的子宫破裂指的是子宫完全破裂，其后果最为严重，例如大出血、胎儿或新生儿死亡、子宫切除等；广义的子宫破裂包括完全性子宫破裂（uterine scar rupture），以及不完全性子宫破裂或称之为子宫瘢痕裂开（uterine scar dehiscence），后者往往是在ERCD术中发现。 二十年前，Rozenberg等12报道了一项瘢痕子宫LUST与子宫破裂风险的前瞻性研究结果，其发现在妊娠36-38周经腹测量的LUST与子宫破裂的风险呈负相关，这是一项关于瘢痕子宫LUST与子宫破裂风险的里程碑式研究。该研究将LUST分为三组，即LUST＞3.5mm、2.6-3.5mm和1.6-2.5mm，结果显示三组完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂的比例分别为1/455（0.2%）和2/455（0.4%）、9/136（6.6%）和5/136（3.7）、5/51（9.8%）和3/51（5.9），组间差异有统计学意义（P＜0.01）。但是，以LUST＜3.5mm作为预测子宫破裂的界限值阈值较高，其特异性（73%）和阳性预测值（12%）均较低。 Gotoh等4的研究发现，在分娩前一周内经阴道超声测量LUST＜2mm用于预测不完全性子宫破裂的阳性预测值和阴性预测值分别为73.9%和100%。2009年，Bujold等3的前瞻性队列研究则建议采用LUST＜2.3mm作为预测完全性子宫破裂的临界值，他们发现在LUST＜2.3mm的33名TOLAC孕妇中，有3名（9.1%）发生完全性子宫破裂，而在LUST≥2.3mm的92名TOLAC孕妇中，没有发生完全性子宫破裂的病例（P=0.02）。最近，Uharcek等13的研究结果显示，采用LUST＜2.5mm作为预测不完全性子宫破裂的临界值的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.9%、84%、71.4%和95.5%。 一项纳入12个研究共1834名瘢痕子宫孕妇的系统评价分析发现，孕晚期LUST与子宫破裂具有强烈的相关性，并提示预测子宫破裂的全层LUST最佳临界值为2.0-3.5、肌层LUST最佳临界值为1.4-2.0mm5。由于各个研究之间存在较大的异质性，因此无法得出一个预测子宫破裂的确切的LUST最佳临界值。最新的一项荟萃分析的结果也与之相似2，该荟萃分析发现采用0.6-2.0mm作为肌层LUST临界值预测子宫破裂的敏感性和特异性分别为76%和92%，若采用2.1-4.0mm作为肌层LUST临界值，其敏感性和特异性则分别为94%和64%；采用2.0-3.0mm作为全层LUST临界值预测子宫破裂的敏感性和特异性分别为61%和91%，若采用3.1-5.1mm作为全层LUST临界值，其敏感性和特异性则分别为96%和63%。 虽然目前尚未得出预测TOLAC发生子宫破裂确切的最佳LUST临界值，但是大量证据已经表明LUST与子宫破裂的风险明显相关。因此，学者们越来越倾向于建议将超声测量LUST作为TOLAC的重要依据。Jastrow等14在2016年发表的研究结果表明，将LUST厚度的测量纳入到TOLAC的临床决策中时，发生子宫破裂的风险很低。该研究发现，在所有选择TOLAC的孕妇中（17例LUST＜2.0mm，94例LUST为2.0-2.4mm，881例LUST＞2.5mm），没有一例发生具有明显临床症状的子宫破裂。 4. 下段厚度预测子宫破裂的风险还需解决的临床问题 首先，虽然大量证据已经显示瘢痕子宫LUST与子宫破裂的风险具有明显的相关性，但是目前关于LUST的最佳测量方法、最佳的临界值尚无统一标准，还需要高质量的前瞻性研究证据以制定相应的规范和标准。 另外，将LUST测量常规纳入临床实践和决策是否可以改善瘢痕子宫孕妇的近远期结局仍需进一步的研究来证实。事实上，正在进行的两项随机对照研究（LUSTrial，ClinicalTrials.gov: NCT01916044和PRISMA trial，ISRCTN registry: 15346559）将有望回答这一关键问题。 更为重要的是，瘢痕子宫发生子宫破裂的风险除了与LUST相关之外，还与多种其他因素具有明显的关系，例如胎儿大小、胎位、是否自然临产、剖宫产后再次妊娠的间隔时间、既往剖宫产次数、既往剖宫产切口类型等1；而且，既往研究证据也表明，采用LUST单个指标预测子宫破裂的特异性和敏感性并非很高2,5。因此，如果能制定一个能够良好地预测TOLAC发生子宫破裂的多因素风险评估和预测体系，将对TOLAC具有重要的临床指导意义。 瘢痕子宫LUST与子宫破裂有强烈的相关性，孕晚期超声测量LUST可作为预测子宫破裂的辅助手段纳入临床实践，以尽量避免子宫破裂的发生。但临床上需要尤其注意的是，TOLAC的成功率及子宫破裂的风险与多个因素相关，应综合分析和决策以制定最佳的终止妊娠方式，从而降低近远期并发症的发生率。 参考文献：略。 专家简介： 刘兴会 四川大学华西第二医院产科主任 博士生导师、主任医师 中华医学会围产医学分会候任主任委员 中华医学会妇产科分会产科学组副组长、四川省学术和技术带头人及有突出贡献的优秀专家、四川省医学会围产医学专委会前任及候任主任委员、中华预防医学会出生缺陷预防与控制专委会妊娠期疾病与出生缺陷防控专业学组组长、中华医学会妊娠期高血压疾病学组委员、中华医学会新生儿复苏学组委员等；兼任《实用妇产科杂志》、《中华妇幼临床医学杂志（电子版）》、《妇产与遗传（电子版）》副主编；《中国实用妇科与产科杂志》常务编委、《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》等杂志编委。 张力 博士、教授/主任医生、硕士生导师 专 业：产科学、围产医学 中华医学会围产医学分会青年委员，四川省医学会围产医学专业委员会青年委员、秘书，四川省卫生厅学术技术带头人后备人选。1993年毕业于华西医科大学，2001年获四川大学医学硕士学位，2005年获四川大学医学博士学位。长期从事妇产科临床、教学和科研工作，对围生期保健、妊娠并发症和合并症的诊治、正常和异常分娩的处理等有丰富的临床经验。作为负责人和主研人员参加多项省部级课题，主研课题曾获得四川省科技进步二等奖、成都市医学科技二等奖和成都市科技进步二等奖 。 |
|
|
