凶险性前置胎盘的围生期管理

明月美誉馆 2017-11-21

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凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）是指附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。随着我国二孩政策的开放，PPP的患病率明显升高，且剖宫产次数越多，PPP合并胎盘植入的发生率越高。其可能与剖宫产术后子宫内膜受损、子宫切口瘢痕愈合不良等密切相关。PPP尤其是合并胎盘植入时，易发生大出血，甚至危及母体生命，术中可能切除子宫。因此加强对PPP的孕期及围手术期管理十分重要。

1.妊娠期管理

1.1 明确诊断 PPP的诊断不难。既往剖宫产手术史并且影像学提示胎盘覆盖原剖宫产瘢痕即可诊断。

1.2 评估是否合并植入 明确诊断后，需行进一步的检查以明确是否合并有胎盘植入。孕早期超声诊折胎盘植入尚存在争议，并且相关的研究较少，所以，前孕早期超声检查用于诊断或者排除植入的意义不大，在孕早期超声检查提示前置或者低置胎盘覆盖于子宫瘢痕处，需要在孕晚期行检查以明确诊断及评于子宫瘢痕处，需要在孕晚期行检查以明确诊断及评估是否合并有胎盘植入。如今超声技术用于诊断PPP及胎盘植入已十分广泛，并且此项技术经济、实惠又便捷。

许多研究已表明，多种形式的超声技术在诊断PPP及胎盘植入方面的特异性以及敏感性均可达到80%以上，而其中最准确的是阴道超声。有研究显示，MRI检查并不能提高超声诊断的准确性，但是MRI可作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时的首选方法。

虽然有的研究表明甲胎蛋白、肌酸激酶等可能与胎盘植入相关，但是均缺乏更多的研究来证实这些实验室检测对胎盘植入的诊断有意义。因此，临床上均不建议常规做相关检测。

1.3孕期保健要点 PPP不管有没有合并胎盘植入，只要没有其他的妊娠期内外科合并症，孕期保健和普通孕妇是没有差异的。但是需重视孕妇有无贫血及体质量过轻。美国母胎医学协会( Society for Mater-nal-Fetal Medicine,SMFM)建议在孕期口服补铁，以最大限度增加铁储备和血红蛋白的携氧能力，甚至可以在术前予铁剂注射和补充红细胞生成素。

对于孕前体型偏瘦的孕妇（BMI小于18.5 kg/m2），美国医学研究所建议妊娠期总的体质量增长为12.5-18kg，妊娠中期及晚期平均体质量增长为0.51kg/w(0.44 -0.58 kg/w)，因为这类孕妇对于失血的耐受力差，容易发生失血性休克，因此需加强其孕期体质量管理，提高其对失血的耐受。如果在孕期出现阴道流血症状，需根据个体情况行超声检查等。在孕晚期需拟定终止妊娠的计划，并告知孕妇早产、大出血以及子宫切除的风险。

1.4 终止妊娠时机 对于PPP终止妊娠的时机尚无定论。若是孕妇没有临床症状，并且没有胎盘植入的，可以在35 -38周内促胎肺成熟后择期终止妊娠。2011年英国皇家妇产科医师协会( RCOG)的指南中指出，合并胎盘植入的前置胎盘建议在36 - 37周以前终止妊娠。我国的指南提出在34 - 36周分娩可改善母儿结局。终止妊娠的时机应根据不同孕妇的实际情况而定。若是孕妇有阴道流血等症状，需根据肺成熟度、有无其他急诊指征等情况适时终止妊。一般认为，PPP尽量避免急诊手术，急诊手术可能因为人员配备、物质准备不齐全等原因导致母儿不良妊娠结局。因此，孕晚期提前制定好分娩计划是十分重要的，只要没有临床症状即可期待至计划日期。

2.围手术期管理

2.1 术前准备 手术切口多采用腹部纵切口，以充分暴露手术视野。子宫切口的位置需根据术前超声检查的数据来决定，尽量避开胎盘位置。PPP需要多学科的综合管理。

2.1.1 影像科术前请影像科医师协助判断有无胎盘植入或穿透，明确胎盘位置。如今已有许多研究显示术前行髂内动脉球囊阻断术等方式减少盆腔血供，可降低PPP的术中出血量。但是目前缺乏进一步的研究阐明此方式对围生结局的意义。

2.1.2 血库 PPP可能出血汹涌，出血量常在2000 ml以上。因此，术前需同血库联系，提前准备足量的去白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，以备不时之需。

此外，有条件者可术前做好自体血回输的准备，在术中将患者自身的血液回输，降低术中低血容量休克的发生率、减少血液制品的使用量。

2.1.3 麻醉科对PPP从血管舒张、潜在的大出血、较长的手术时间等方面考虑，均建议术中行全身麻醉。并且需建立大静脉通道，用于补液及输血。中心静脉置管用于大量补液以及术中监测中心静脉压。术前外周动脉置管方便术中实时监测血压以及血气，用于术中评估患者是否休克、有无电解质及酸碱平衡紊乱等。建议至少建立3条以上的输液通道，以备必要时容量复苏所需。

2.1.4 相关科室人员准备 PPP既往有盆腔手术史，可能盆腹腔粘连严重，导致膀胱、输尿管、肠管、大血管等损伤，因此，术前与相关科室联系，告知台上会诊可能，避免沟通不充分所导致的延误救治时机。若中行子宫切除术，需请有盆腔手术经验的医师协助手术。既往的专家建议术前安置输尿管支架，这样在术中行子宫切除时可以预防输尿管的损伤，但是有研证实输尿管支架并没有降低输尿管的损伤率，因此前术前安置输尿管支架尚存在争议，不建议常规于术前安置。由于PPP有早产可能，因此需术前请新生儿科医生到场查看新生儿，必要时行新生儿抢救治疗等。

2.2 术中监护及处理 PPP易发生大出血、宫旁组织和器官的损伤以及失血性休克、弥漫性血管内凝血等，所以术中的监测十分重要。

2.2.1 常规防护手术期间需注意患者的保暖，避免因为暴露、血容量降低、长时间手术等引起的体温下降。术前需输注抗生素预防感染，若是手术时间超过2-3小时，或者术中出血量超过1500 ml，需追加一组抗生素。术前安置三通导尿管，以备术中行膀胱灌注检测膀胱是否受损。

2.2.2 生命体征术中需严密监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度、皮肤颜色、体温等。需实时评估出血量，评估出血量时一定不可漏估阴道的出血量。所有的指标中，不管哪一项指标出现问题，均需及时与主刀医生沟通。一旦出现低血容量，需立即进行容量复苏。

复苏的原则是：恢复足够的血管内容积，并积极补充红细胞悬液以提高携氧能力，维持血流动力学稳定性和内环境稳定。此时麻醉科医生的首要任务监督并管理患者液体量及生命体征。

2.2.3 实验室指标术中需密切行血气分析，根据血气分析的结果补充电解质、纠正酸碱平衡失衡。由于血液的流失和稀释，容易导致凝血功能障碍，同时为避免出现弥漫性血管内凝血，术中需监测患者的凝血功能，如血小板、凝血酶原时间( PT)、活化部分凝血酶时间( APTT)、纤维蛋白原、国际标准化比值(INR)等常规实验室检测。

有研究显示，常规的实验室凝血功能检测由于等待检测时间较长，不能及时反映凝血功能变化，而实时的血栓弹力图可以避免这一点。血栓弹力图对术中有活动性出血的凝血状况反应更灵敦，可以为早期血液制品的输注提供指示；凝血功能的实验室检测可以对此进行证实。

需注意的是：整个手术过程中，麻醉科医生、产科医生应共同协助管理患者的生命体征及出入量，互相协作，以患者最好的结局为目标。

2.3 术中保守治疗 对于有生育要求的患者，可根据术中情况决定是否保守治疗。评估可保守治疗者其方案可循序渐进，首先在胎儿娩出后立即予促进子官收缩的药物，观察胎盘娩出情况及出血情况，若持续出血，应立即行血管结扎、子宫捆绑、子宫压迫缝合等控制出血，若仍不能控制，需考虑行子宫全切术。保守治疗者建议在胎盘娩出前，子宫下段用血浆管捆扎，以减少出血。

2.3.1 官腔填塞是最传统的止血方法，有球囊和纱布填塞两种方式。球囊常适用于阴道分娩后出血的患者，剖宫产患者多采用纱布行宫腔填塞。宫腔内纱填塞止血多用于胎盘浅植入、局部渗血的患者。术中需注意的是，缝合子宫时不可将纱布缝入子宫切口中，并且需在宫颈口外保留一截纱布以便于术后出。

有研究显示，子宫填塞球长并不会增加产后出血相关并发症的发病率。因此，球囊的具体取出时间需根据安置球囊后阴道流血情况而定，并且，越早期安置球囊，其止血效果越佳。但是关于纱布填塞相关的研究较少，对PPP预后的意义尚不明确。仅有少许研究显示纱布填塞联合子宫压迫缝合术对前置胎盘合并胎盘植入的患者止血效果优于单纯子宫压迫缝合。

2.3.2 子宫压迫缝合术（uterine compressing suture）是临床上比较常用的术中止血方式，最开始流行的缝合方式叫做B-Lynch缝合，此后衍生出多种改良的B-Lynch缝合方法，经过不断地改进，在临床上取得了较好的疗效，甚至有报道，B-Lynch缝合对宫缩乏力所的出血，止血成功率可达到92%。

针对PPP，单纯的B-Lynch缝合并不能达到十分有效的止血，需与其他的止血方式相结合，如胎盘植入局部楔形切除术或者“8”字缝扎宫壁内活动性出血点，以及子宫下段波浪式加压缝扎加子宫血管结扎术等。这些方式都较适用于胎盘植入面积不大的PPP患者。当然，还有很多未提及的保守治疗方式，有的需要更多的研究证实其实用性及有效性。

2.3.3 盆腔血管结扎术及栓塞术临床上常使用的是子宫动脉/髂内动脉结扎术和子宫动脉/髂内动脉险塞术。子宫90%的血供都来自于子宫动脉，若是结子宫动脉后出血仍未控制，可考虑行髂内动脉结扎，因结扎髂内动脉相对困难，需由年资较高、经验较丰富的妇产科医生进行。应避免损伤、结扎髂内动脉以外的血管，此方案实际采用并不多。对于有条件的手术室，可以在术中于X线引导下行动脉栓塞术，若无条件，在生命体征平稳，可搬动孕妇于放射科行动脉栓塞术。

2.3.4 预防性髂内动脉球囊阻断术术前行髂内动脉球囊阻断术可明显减少PPP的术中出血，降低子官切除率，并且是如今的研究热门，但是，髂内动脉球囊阻断术可能发生动脉血栓、组织缺血、神经损伤、急性功能衰竭等，因此在实际运用中还是应实现个体化治疗。

2.4 子宫切除 不能保守治疗者当机立断切除子宫，子宫切除是保住孕妇生命的重要手段之一。临床处理中需注意的是应根据当地医院资源及患者个体情况作最终决策，而不宜照本宣科。

2.5 胎盘保留于子宫 也有研究表明对于胎盘植入较广需行子宫切除的患者，可术中结扎脐带后将胎盘保留于子宫中，并局部注射化疗药物促使胎盘退化，2-3周后再行子宫切除术，可以在一定程度上降低临近组织的损伤。但是目前此方面的研究较少，并没有相关研究对比直接切除子宫与延迟切除子宫对患者预后的影响。采用原位保留胎盘于官腔内，需有密切监护的条件、抢救的准备，并与患者反复沟通可能的严重感染、出血等并发症。此方法目前并不广泛被临床医生和患者采纳，因风险较大。

2.6 术后监护 PPP术后需严密监护阴道流血情况及生命体征，记液体出入量，监测血常规及凝血功能情况，使用抗生素预防感染，保留子宫的患者需使用促宫缩药物。保留子宫的患者若是术后有活动性出血，需行双合诊子宫按摩、必要时动脉栓塞治疗，甚至二次手术止血或行子宫切除术。