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作者：蒋艳敏 刘慧（广州市妇女儿童医疗中心产科） 来源：“产科急救在线”微信号（chankejijiu-gz） （《医学界》转载本文已获得授权） 摘要 胎盘植入是严重威胁母胎健康的疾病，其治疗手段尚未统一，目前血管栓塞治疗为治疗手段之一。胎盘植入患者预防与治疗产后出血的血管栓塞方法包括：术前预防性血管球囊闭塞术、术中及术后血管栓塞术。血管栓塞的优势为减少手术失血量与输血量，术后并发症及住院时间等。但同时也存在发生一定并发症的风险，包括盆腔内感染、器官缺血、发热、白细胞升高、组织神经疼痛、血管栓塞等。血管栓塞的应用还有待临床大样本的研究进一步评价。 胎盘植入患者血栓治疗 胎盘植入的发生率近年呈不断上升趋势，严重威胁母亲与胎儿的生命安全。胎盘植入的治疗是复杂的，涉及到丰富的资源利用及多学科团队的合作。目前对于胎盘植入患者的治疗措施尚无统一意见，常见的外科手术包括血管结扎、手术缝合、子宫填塞、子宫切除、血管栓塞等，其中血管栓塞治疗是近年产科临床关注的热点之一。 1979年Heaston等首次将介入技术应用于产后出血的治疗，保留子宫获得成功。随着介入手术器械的改进，球囊闭塞器被应用于产科介入手术，1986年Low等报道了使用预防性球囊闭塞术治疗23例产后出血患者，取得了很好的效果。1995年Paull等描述了预防性髂内动脉球囊闭塞术在植入性胎盘病例中的应用。产科介入治疗由治疗产后出血进入到预防产后出血的时期。但因其对医疗条件要求较高、需多学科合作等原因限制了其使用范围。尽管已有许多胎盘植入患者围手术期使用血管栓塞治疗成功的病例报道，但血管栓塞治疗的安全性、可行性及并发症等方面仍未得到充分的认识。 一、胎盘植入血管栓塞治疗分类及适应证 1、术前预防性血管球囊闭塞术：术前预防性血管球囊闭塞术通常应用于术前明确胎盘植入，特别是凶险型前置胎盘伴植入的患者。常用的方法是：患者行选择性剖宫产术时，在胎儿娩出前将球囊闭塞导管置于双侧髂内动脉，待胎儿娩出后球囊被扩张，闭塞血管以减少出血，然后视患者情况决定是否行子宫切除术或其他外科处理。若无再出血风险，待手术结束后排空球囊并取出，若有再出血风险，可加行子宫动脉栓塞术。 2、术中血管栓塞术：术中血管栓塞术一般用于术前漏诊、术中诊断胎盘植入伴产后出血或出血风险大的患者。另外，前置胎盘合并胎盘植入发生产前出血需紧急手术者，也可在切除子宫前行双侧髂内动脉栓塞术。 3、产后血管栓塞术：产后血管栓塞术常用于阴道分娩后诊断的胎盘植入或剖宫产术后胎盘植入保守治疗者。 二、胎盘植入患者血管栓塞治疗的优势 胎盘植入的治疗是复杂的、个体化的，产前诊断并计划分娩可以改善其预后。对于伴严重出血的胎盘植入患者，其抢救的成功需多学科团队合作，包括资深的妇产科专家，影像学、新生儿科、泌尿外科、麻醉科等专家参与，因此医疗上建议该类患者应转至有条件的三级医院分娩。 针对凶险型前置胎盘伴植入患者的预防性血管栓塞治疗，对比常用的子宫动脉结扎术有着止血时间快的优势，因为在常规子宫动脉结扎术完成之前，已经有很多血液流失。子宫有着丰富的血管供应网络，其中90%的血供来源于髂内动脉前支，故血管栓塞治疗常用的方法是腹腔髂内动脉栓塞术，这一技术可以暂时性阻断子宫的主要血供。首先降低了动脉压力，减慢了出血速度，有利于创面凝血，减少了子宫出血；其次，出血速度减慢、子宫出血量减少可以更充分的暴露胎盘剥离面的出血点，有助于术者进行创面的缝合，并且子宫出血量的速度减慢还有利于血制品的补充，减少了因凝血功能改变所致的出血。Panici等对比了术前明确胎盘植入的33例患者发现：使用预防性血管栓塞的患者，其子宫切除的发生率、产后出血量、输血量及重症监护室入住时间均减少。蒋艳敏等应用预防性双髂内动脉球囊置管术发现，虽然不能明显减少凶险型前置胎盘伴植入患者的子宫切除率，但可减少手术失血量、输血量及术后并发症。 尽管目前胎盘植入的诊断率有所提高，临床中仍会有分娩前未发现的胎盘植入。在阴道分娩或剖宫产术中发现胎盘植入者，常可伴有严重的产后出血、甚至失血性休克、弥散性血管内凝血等严重的并发症。在胎盘娩出前迅速采用子宫动脉血管栓塞或双髂内动脉栓塞治疗既能减少产后出血，又能为保留子宫的保守治疗提供时机。有报道，对于凝血功能正常的患者，栓塞治疗减少产后出血的成功率达90%以上。 胎盘组织对缺血缺氧较为敏感，而子宫平滑肌细胞能耐受暂时缺血而不发生坏死，故对于产后植入性胎盘残留但出血不多者，可在化学药物治疗的基础上加用栓塞治疗，阻断胎盘的供血，以加速胎盘坏死并减少出血。已有产后植入胎盘残留应用血管栓塞术保守治疗成功的病例报道。 三、胎盘植入患者血管栓塞治疗注意事项 胎盘植入患者进行血管栓塞治疗前须进行全面评估，包括病史、生命体征及完善相关检查。如评估孕期相关合并症、并发症、药物过敏史及用药史等；评估相关实验室检查如血常规、肝肾功能、凝血功能等，理想的参数为血肌酐<89.2μmol/L，肾小球滤过率>60，国际标准化比值<1.5，血小板计数>50×109/L等；还需重点评估患者的血液动力学是否平稳等。 尽管目前超声及影像学的发展，使得术前胎盘植入诊断的准确率升高，但仍然有漏诊及误诊可能。Dwyer等报道，对于胎盘植入的诊断，彩色多普勒与磁共振成像的敏感度为93%和80%，特异度为71%和65%。胎盘植入的术前诊断与其围分娩期管理相关。胎盘植入的预后与其植入的面积及深度密切相关，如若植入的面积小或深度浅，术中易于缝、扎、填等保守手术处理，不必术前使用预防性血管栓塞治疗，如使用则不但增加了患者的经济负担，也增加了胎儿暴露于放射线中的风险。另外，即使胎盘植入的面积大且深度深，术前使用预防性血管栓塞尽管能减少产科出血及相关并发症，但并不能提高保留子宫的成功率，故也存在一定的局限性。因而针对有使用指征的胎盘植入患者，在计划使用预防性血管栓塞治疗之前应对患者及家属进行病情告知，包括此项操作的有利之处与风险、可能的并发症和局限性等，并签署相关知情同意书。术前使用预防性血管栓塞治疗，可在行腰硬联合麻醉之前采用局麻的方式进行，以减少孕妇体位性低血压的风险。并在操作中对孕妇进行必要的防护，包括腹部、甲状腺等部位的屏遮。 即便患者在术中的情况稳定，但术后仍有出血风险。有学者建议对于预防性血管栓塞治疗的患者在关腹前将球囊释放，并于术后6~12 h后再取出，若未行栓塞者，介入导管鞘在手术后保留24 h，有助于观察是否有继续出血，并可在发现产后出血的时候使用栓塞治疗。 使用血管栓塞术后的患者，护理上有几点注意事项：（1）拔管处需进行加压压迫12~24 h，以防穿刺处渗血；（2）上下肢制动，禁弯曲24 h，以减少栓子脱落率；（3）注意下肢末梢血运的观察；（4）注意患者生命体征，呼吸、循环系统的稳定性，及早发现并发症并及时处理。 四、胎盘植入患者血管栓塞治疗的安全性 术中血管栓塞术通常是在胎儿娩出后使用，不对胎儿构成影响；对于术前预防性血管球囊闭塞术可应用数字减影血管照影技术进行动脉内介入手术。由于球囊闭塞器放置于大动脉内。因此，操作时间短，有效的防护措施使得放射线接触量极小，对孕妇及胎儿是安全的。放射剂量<200 mGy不会导致胎儿先天性疾病的发生。据报道完成此术式一般花费时间为2~3 min，总计放射剂量少于55 mGy。使用超声引导放置髂内动脉球囊扩张器近年来也被应用。Angstmann等报道了12例超声引导下球囊置管，此种方法可以避免患者及胎儿与放射线的接触，值得进一步探索。 目前报道血管栓塞治疗的并发症发生率约为6.0%~15.8%，包括盆腔内感染、器官缺血（如膀胱）、发热、白细胞升高、组织神经疼痛、血管栓塞等。2007年Greenberg等报道了第1例髂内动脉球囊闭塞术后发生髂内动脉血栓的病例。Shrivastava等和Ojala等分别阐述了择期和急诊血管导管操作后可能出现的并发症，包括血管内血栓形成、坐骨神经缺血、盆腔疼痛、邻近组织坏疽（例如宫颈和阴道）。Bishop等报道了1例手术中一侧球囊扩张失败，另一侧髂内动脉术后血管瘤形成。 对血管栓塞治疗可能发生的并发症，可采取一定的防治措施，如选择使用合适的栓塞剂型号，通常使用直径6~8 mm的导管。使用过大、过硬的栓塞球囊会因血管长时间被扩张导致其血流间断，增加血栓形成的风险，目前用于临时栓塞的球囊由乳胶制成，其压力及大小可以进行调整。必要时使用肝素预防栓塞治疗。 总之，尽管胎盘植入行血管栓塞治疗的报道存在着病例数少、病例选择非随机性、需更多的临床资料进行评价等问题，但在有条件的医疗机构，血管栓塞术为相关治疗提供了选择。 参考文献（略）
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