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综合干预措施降低剖宫产率研究 重庆围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2018年1月第34卷 第1期 如需转载，请注明出处！ 作者：张国华1 ，曹琴英1，王 岩1，葛 军1，李笑天2 作者单位：1.石家庄市第四医院（石家庄市妇产医院）2. 复旦大学附属妇产科医院 摘要：目的 探讨采取综合干预措施促进阴道分娩、降低剖宫产率、提高产科质量的有效方法。方法 逐步实施并改进综合干预措施，观察分析2010年1月至2014年12月在石家庄市第四医院保健与分娩患者的临床资料。结果 5年间，平均剖宫产率为34.48%，剖宫产率由2010年的38%下降为2014年的 31.99%，剖宫产率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 剖宫产手术指征构成比发生了明显变化，社会因素逐年下降，由2010年的第1位逐年下降为2014年的第6位；瘢痕子宫由第2位升为第1位。 采取综合干预措施降低剖宫产率并没有影响产科质量，5年间孕产妇死亡率为0，产后出血率为0.78%，平均助产率为5.30%，新生儿窒息率为0.43%。结论 采取综合干预措施可有效降低剖宫产率，尤其在控制社会因素剖宫产方面效果显著，值得向广大基层助产机构推广。 关键词：干预措施；剖宫产率；阴道分娩；产科质量 剖宫产是解决难产及处理高危妊娠的有效手段，在一定程度上降低了孕产妇死亡率，但我国近年来剖宫产率显著提高［1］，且随着二孩政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠所面临的一系列分娩风险相应增加，如瘢痕妊娠、瘢痕子宫破裂、凶险性前置胎盘的发生，严重威胁着孕产妇及新生儿的生命安全。 降低剖宫产率、提倡阴道分娩是我们产科工作者面临的重要课题。本研究对2010年1月至2014年12月石家庄市第四医院分娩的74 103例孕产妇临床资料进行分析，探讨综合干预措施对降低剖宫产率、提高产科质量的影响，寻求促进阴道分娩，降低剖宫产率、提高产科质量的长效管理机制。现将研究结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究采用队列研究分析产科综合干预措施对降低剖宫产率及其不良预后的影响。自2010年开始产科采取综合干预措施。收集2010 年1月至 2014年12月，在石家庄市第四医院产检与保健，并住院分娩的孕产妇共74 103例，其中剖宫产25 549例，未在该院系统产检与保健的住院分娩病例不列入本研究。 采用临床资料逐年连续分析的方法，分析综合干预措施实施前后，剖宫产率、阴道助产率、剖宫产指征的构成比、新生儿窒息率、孕产妇及新生儿死亡率等指标的变化，进一步分析影响剖宫产率的相关因素及变化趋势，探讨综合干预措施对产科工作质量的影响。 1.2 综合干预措施 （1）孕期健康教育。开设孕妇学校，由专职工作人员负责，专家定期授课，每位孕妇及其家属孕产期需要接受3~4次健康宣教，为其详细讲解阴道分娩的适应证、禁忌证及优缺点，并说明剖宫产的优缺点，鼓励孕妇选择阴道试产，并利用媒体、发放宣传资料等形式指导孕期保健、合理运动、合理饮食、心理疏导等。（2）规范围产期产检与保健管理。建立系统而规范的孕期保健检查体系，每位孕妇孕期需要接受10~15次规范产检，职能管理部门协调监督规范诊疗，定期对保健质量进行总结分析并提出改进措施。（3）积极开展产科适宜技术。先后开展了孕妇体操、导乐分娩、无痛分娩、水中分娩、自由体位分娩、纠正胎位不正、产后盆底功能康复等。导乐分娩是在产程中给予产妇全方位的支持，通过心理和精神上的支持，使她们心情舒畅、信心倍增。无痛分娩、水中分娩可有效减轻分娩痛苦、提高医患配合程度，从而有利于提高阴道分娩率。适时膝胸卧位以及合理的外倒转纠正胎位可以减少因胎位异常而行剖宫产术等。产后盆底功能康复治疗可有效恢复因阴道分娩可能导致的盆底功能障碍，解除部分孕妇担心阴道试产而影响生活质量。（4）强化产科管理与诊疗规范培训。先后建立产科危急重症救治体系，引进国际产科管理新模式，举办专业学术会议、各类培训班、产科模拟演练等，使产科医师及助产士不断更新专业知识，提高助产技能，并严格实行手术分级管理制度，活跃期及第二产程剖宫产需要由副主任医师及其以上医师会诊。（5）逐渐规范标准化产房建设。产房先后配备了产科医师、麻醉科医师、新生儿科医师全程陪护与处理产程，减少不必要的医疗干预，在保障母婴安全的前提下让孕妇充分试产。同时推广家属陪伴分娩，为产妇提供个性化护理，营造良好的分娩氛围及产房环境，使其迅速适应环境，有利于产妇试产成功。（6）建立严格的产科质量管理与控制体系。严格按照《三级妇产医院》标准做剖宫产单病种质量控制，并建立三级质控组织，院级每年1次、科室每半年1次、小组每月1次产科质量分析与持续改进，剖宫产率单项考核结果纳入绩效，医院对剖宫产指征不合理的病例进行处罚，达标科室给予奖励。 1.3 统计学处理方法 所有资料采用SPSS 19.0统计分析软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，P<>
2 结果 2.1 剖宫产率变化 石家庄市第四医院5年间纳入研究的分娩总数74 103例，其中剖宫产25 549例，平均剖宫产率为34.48%，平均助产率5.30%。见表1。剖宫产率呈下降趋势，差异有统计学意义（χ2=169.6，P=0.000）。 2.2 剖宫产指征变化 2010—2014年剖宫产指征构成比及排名见表2～3。剖宫产指征的构成比在5年内发生了很大的变化。构成比下降的指征有社会因素、羊水过少、头盆不称，其中社会因素从2010年20%降到2014年的6%。构成比增加的因素有瘢痕子宫、多胎妊娠、巨大儿等，其中瘢痕子宫从2010年的16%上升到36%。 其他因素包括引产失败、产程异常、产道畸形、外阴疾病、生殖道严重感染性疾病、妊娠合并肿瘤等。 2.3 5年来产科质量变化 2010—2014年间，新生儿死亡率（胎龄>37周），孕产妇死亡率，新生儿窒息率（胎龄>37周）差异均无统计学意义（P>0.05），详细数据见表4。 3 讨论 剖宫产可有效解决难产及产科危急重症，是处理产科并发症和合并症的有效方式，在保障孕产妇及新生儿生命安全方面有重大贡献［2］。剖宫产率可以体现一个医院的产科水平，医院要保持合理地实施剖宫产术及适度的剖宫产率［3］。然而，剖宫产率并不是越高越好，当剖宫产率超过 25% 或者更高时，随着剖宫产率的逐渐升高，围产儿死亡率不再降低，反而有增高的危险［4］。目前，多以阴道分娩来衡量一个医院的产科质量。因此，降低剖宫产率势在必行。 本研究采用综合干预的方式，经过5年的实践，剖宫产率明显下降；剖宫产指征构成比发生明显改变，从原来的社会因素为主转变为以瘢痕子宫为主；母儿并发症并没有明显增加，且有下降的趋势。本文结果说明以产妇-医生-医院多层次的综合干预措施是有效的。 石家庄市第四医院2010年剖宫产率高达38%，远高于WHO制定的15%的目标［5］。通过采取孕期健康教育，规范围产期产检与保健管理，强化产科医师及助产士助产技能与诊疗规范培训、大力开展产科适宜技术，建立标准化产房，建立严格的产科质量管理与控制体系等一系列综合措施，至2014年剖宫产率降为31.99%，取得了良好的效果。同时剖宫产指征构成比变化显著，2010年因社会因素导致剖宫产分娩的比例最高（19.93%），第二位是瘢痕子宫（16.17%），随着综合干预措施的逐渐实施，到2014以社会因素为指征的剖宫产比例降至剖宫产指征排名第6位（仅5.93%），而瘢痕子宫居于第1位（高达36.30%）。瘢痕子宫成为剖宫产率居高不下的首要原因，以重复剖宫产为指征的手术上升突出，安全避免首次剖宫产已成为共识［6-7］。因此，提倡自然分娩、降低初次剖宫产率已成为产科工作的重点。有研究显示，剖宫产后阴道试产的成功率达到60%～80% ［8］。对瘢痕子宫患者进行规范的围产期产检与保健管理，产前综合评估产妇及胎儿情况，选择合适病例，开展瘢痕子宫阴道试产，产程中严密监测，保障母婴安全，成为降低剖宫产率的新的有效措施。 综合干预措施降低剖宫产率的同时并没有降低该院产科质量，阴道分娩率由2010年的61.97%上升为2014年的68.01%。阴道助产率有所升高，由3.99%上升为11.69%。提高临产后阴道分娩的成功率也是降低剖宫产率的有效措施。孕期的规范产检与健康管理，膝胸卧位以及合理的外倒转纠正胎位，可降低妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎位不正、胎膜早破、早产儿及巨大儿等发生率，使孕妇有条件进行阴道试产。孕期通过孕妇学校的宣教，使孕妇认识到阴道分娩的优势及剖宫产的近远期风险，愿意阴道试产。孕妇体操及孕妇瑜伽可有效缓解孕期不适，导乐分娩、无痛分娩、水中分娩等提供多种安全、无痛、人性化的分娩服务模式，真正缓解分娩疼痛，给产妇打造温馨、舒适的分娩环境，提高自然分娩率，充分体会阴道分娩的益处。通过定期安排助产培训及积极开展产科适宜技术等一系列综合措施，医务人员的助产水平稳步提高，有效地降低了第二产程剖宫产率。产后盆底功能康复治疗可有效恢复因阴道分娩导致的盆底功能障碍，解除部分孕妇担心阴道试产而影响生活质量，从而增加阴道分娩比例。 综合干预措施实施以来，产后出血率呈逐年下降趋势。新生儿窒息率由2010年的0.64%降低为2014年的0.37%，5年间孕产妇死亡率为0，新生儿死亡率无明显增加，产科质量进一步提高。保障母婴安全是产科医生追求的第一目标，这也正是采取综合干预措施的最终目的。标准化的产房建设，是保障母婴安全的有效措施。该院产房设置产科医师、麻醉科医师、新生儿科医师24 h在岗值班，密切观察及处理产程，随时提供无痛分娩，在高危儿娩出时提供第一时间的抢救及生命支持。同时提供导乐陪伴分娩服务，在分娩过程中介绍分娩知识、缓解焦虑情绪，在第二产程一对一有效指导产妇用力，及时发现难产并第一时间请产房大夫对症处理。通过这些措施，在保证孕妇及胎儿安全的同时，使得剖宫产术成为解决母儿高风险而必须施行的手术。 综上所述，降低剖宫产率是一项系统工程，意义重大，需要采取综合干预措施，甚至需要全社会关注，尤其是二孩政策放开，瘢痕子宫患者所特有的瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后出血、剖宫产术中副损伤等分娩风险将会大大增加，这将成为产科工作新的难点和重点。因此，控制初产妇剖宫产率成为产科工作的核心目标。采取的综合干预措施可有效降低剖宫产率，尤其在控制社会因素剖宫产方面效果显著，充分体现了产科规范化管理的重要性，管理出效率。本研究结果值得向广大基层助产医疗机构推广，以期提高全省乃至全国的产科质量，保障母婴安全。 参考文献：略
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