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一次剖宫产后成功的阴道分娩叫做 VBAC（Vaginal Birth After Cesarean）， 而准备的过程我们叫做 TOLAC（Trail Of Labor After Cesarean）。准备入组 TOLAC 的孕妇，要有产科医生的严格筛选才能最大程度降低试产中子宫破裂的风险。而这些筛选指标中一个很重要的项目就是了解前次剖宫产的手术方式。下面我们就剖宫产的手术方式和指证进行一次概括总结。 首先我们知道，剖宫产的步骤简要来说包括三步（就像把大象关进冰箱一样哈），第一步打开腹腔，进入子宫。第二步破膜取出胎儿及附属组织，第三步逐层恢复解剖结构。整个过程没有一定之规，就像多数外科手术一样。比如切开皮肤这一层就有横切和纵切两种方式。横切又有高低之分。至于皮下、筋膜、腹直肌鞘层、腹膜的分离方式也分为锐性分离和钝性分离两种。采取哪种切口、哪种分离，多数取决于手术医生的偏好，也看孕妈妈对美容的需求。原则上讲这几层对后续妊娠的影响并不大，所以只要手术医生和孕妈都感觉 ok，选择哪种方式没有高下之分。 进入子宫这一步至关重要，这是关系后续妊娠甚至产后月经是否正常的一个关键步骤！也是我们复习剖宫产术式的目的所在。回顾我们前面三个妊娠期破裂的子宫，都是因为第一次的子宫切口术式不标准。下面我们就列举一下子宫切口的类型和指征： 子宫下段横切口剖宫产术 这就是我们上面提到的标准术式，这种术式之所以被认为最标准，是因为循证医学的证据已经证实这种术式的安全性，后续子宫破裂几率最低，发生其他合并症的几率也最少。首先它的切口部位一定要选择在子宫下段。所谓子宫下段就是非孕子宫的峡部，非孕期只有 1 公分，上邻子宫体，下接子宫颈。妊娠后随着孕周的增长它也逐渐拉长，到临产时基本能有 7~10 公分左右的长度。这个长度因孕周、是否临产及子宫形态等因人各异。所以剖宫产手术中准确确定子宫下段的区域很关键。这需要手术医生结合每个孕妇的综合情况做出判断。 目前没有任何影像学或者其他化学物理的办法来精确界定子宫下段的区域。好在足月妊娠的子宫这个区域相对来说较大，我们只要大体明确它的大致范围，在其间取横切口就可以保证术式的正确。对于某些未临产甚至未足月的子宫，术中无法准确确定下段部位时可以打开膀胱反折腹膜下推膀胱后来鉴别。 而对于已经进入产程晚期甚至宫口已经完全开全的剖宫产，切口要尽量向头端靠拢，因为这些情况下，常规子宫下段的部位往往已经是宫颈部位了。再采取常规部位切口可能就开成宫颈剖宫产术了，非常容易造成术中宫颈的撕裂甚至延及阴道壁。给后续缝合和切口愈合带来极大风险。 子宫下段横切口剖宫产适用于绝大部分需要剖宫产的情况，在目前临床上的使用率也是最高的。只是有些情况可能会偏离原术式：比如已经做了子宫下段横切口，但在娩出胎儿的过程中发现切口不够大，需要延长切口，而横切口两端已经基本达到极限，没有扩展空间了，此时就需要做另外两种类型的切口：T 型或者 J 型切口。前者是在横切口的上段中间向上延长切口。后者是在切口一端向宫体方向延伸切口。这两种特殊类型的切口往往都是在手术医生计划外临时决定的。 目的是解决紧急情况，协助胎儿娩出，避免新生儿窒息。但因为切口有向子宫体端延伸，所以有些难免会破坏子宫体部肌层，手术范围超出子宫下段。使得子宫切口愈合后抗拉力下降，导致后续妊娠子宫增大过程中子宫肌层的瘢痕组织受到超过其抗拉张力的作用而破裂。 此两类切口尽管给后续妊娠带来危险，却不失是一种解决分娩紧急情况的一种应急手段。因为在常规子宫横切口不足以给胎儿提供足够空间的情况下，如果一味强行取胎而不延伸切口，则切口会沿其自然走向延长而撕裂子宫两侧的大血管，造成产时大出血或严重阔韧带血肿，甚至腹膜后血肿。给临床处理带来极大的麻烦。 子宫下段纵切口剖宫产术 这种术式的要点是在子宫做纵行切口，切口严格局限在子宫下段范围内，向上绝对不能达到或者超过子宫体，向下不能达到或者超过子宫颈内口。临床研究表明这种切口的临床预后和子宫下段横切口相差无几。但正如上面所提，目前并没有一种可以精确确认子宫下段范围的方法，而娩出胎儿的过程中又容易导致纵切口向上或向下延伸，使得切口超出子宫下段的几率增加。所以我们很难讲一个子宫纵切口的术式到底是不是标准意义上的子宫下段纵切口剖宫产术。 古典式剖宫产术 这种术式历史悠久，是剖宫产最初的手术方式。当初人们并没有认识到子宫不同部位在分娩中的作用，也不了解它们的愈合速度和瘢痕抗拉能力的恢复程度。只是从手术便捷的角度考虑。它是在子宫体部做纵行切口，因此实际上切开的是妊娠期厚韧的肌层组织。不但会造成术中较多的出血，缝合起来也比较费时费力。后续严重粘连和子宫再孕破裂的风险明显增加。 随着对子宫生理的认识加深，目前这种术式已经基本退出临床，只在极个别情况下使用，比如子宫下段有肌瘤或者其他病变，不适宜做切口；子宫下段部位附着有胎盘（前壁前置胎盘），为避免胎儿娩出前损伤胎盘；或者瘢痕子宫膀胱致密粘连在子宫下段上。更极端的情况则是死亡后剖宫产。 剖宫产中选择一个好的子宫切口只是完成了一台完美手术的一半，另一半则要做好切口保护和缝合的工作。切口保护主要指在胎儿娩出过程中保护切口不发生延裂。这需要手术者在取胎头时时刻有切口保护意识，取好受力支点，保护好薄弱部位。而解剖对位缝合更是保证后续妊娠时子宫瘢痕抗拉力达到最佳状态的保证。目前循证医学的证据表明，锁扣式缝合某种程度上可导致切口憩室的形成几率增加。所以除非有切口局部的活跃出血，不建议常规采取这种缝合方式。缝合的最高境界应该是类似粘合的效果，「天衣」一缝。 子宫的切开和缝合如果达到上述标准的术式要求，则基本都可以耐受再次的非梗阻性阴道分娩的需求。腹膜及腹壁各层的缝合及愈合对后续妊娠的影响相对不大。但一旦发生切口愈合不良或者切口感染等并发症，有的也会波及子宫切口的愈合。 特别感谢：青岛和睦家医院妇产科任淑文提供佳作。 编辑 | 高瑞秋
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