|
一、背景简介 1883年Liverpool和Alexander在结扎椎动脉治疗癌痛时，误伤颈部交感神经，却取得意外的治疗效果。此后一直采用外科手术方法切断颈交感神经治疗某些疼痛性疾病。1920年开始采用非手术经皮穿刺的颈交感神经节阻滞疗法，即星状神经节阻滞术（stellate ganglion blockade，SGB）。近年来研究结果表明，它作用涉及植物神经系统、内分泌系统和免疫系统，对上述系统的功能有双向调节作用。SGB在众多临床难治的常见病、多发病治疗上显现出神奇的疗效，值得推广应用。
星状神经节（SG）是由颈7、8与胸1交感神经节融合而成的交感神经节，是人体植物神经系统的重要组成部分，其神经纤维分布于头、颈、肩、上肢和上胸段的脏器。SGB可抑制所支配区域的心血管运动、腺体、平滑肌及痛觉传导，直接扩张阻滞侧支配区域器官的动脉，改善血液循环[1]。同时可作用于下丘脑，调节机体的内分泌功能和免疫功能。 二、技术与方法 星状神经节阻滞术有前入路、侧入路和后入路三种方法，因后两者操作困难且并发症较多，如今已逐步被前者代替。即患者取仰卧位，面向正前方，颏部前抬，口微张。术者用示指或示指、中指尖端在胸锁乳突肌前缘处将颈总动脉、颈内静脉压向外侧。于胸锁关节上方2.5 cm、距正中线1.5 cm处，用10 mL注射器与冠状面垂直进针直抵颈6横突根部，进针约1.5～3.5 cm，回吸无血、无脑脊液、无气时，注入0.25％～0.375％罗哌卡因6～8 mL或0.5％～1％利多卡因6～10 mL。采用1％利多卡因时，持续时间25～40 min；笔者一般采用0.5％甲磺酸罗哌卡因6 mL，Horner征出现几率为93％，持续时间240～300 min，因罗哌卡因持续时间显著高于利多卡因，且利多卡因神经毒性高于罗哌卡因，故笔者均采用了前者。出现Horner征为治疗成功标志，否则需在同侧重复一次。不建议对侧阻滞，以防出现双侧膈神经阻滞。 建议在B超引导下行SGB，以增加其穿刺成功率并减少并发症的发生。阻滞成功标志：1. Horner综合征，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，鼻塞，眼结膜充血，面微红，面部无汗；2. 采用皮肤温度传感器监测阻滞侧耳垂背部皮肤温度，以注药后10 min皮肤温度升高≥1.5℃[2]；3. 出汗试验：治疗前和治疗后将患肢印在预先制好的钴蓝或淀粉－碘试纸上，阻滞前试纸呈斑样变色，交感神经阻滞后不变色。 三、SGB的临床应用 1. 顽固性失眠 通常治疗失眠主要是应用镇静、催眠类药物，大多数患者对这类药物易产生耐药性、依赖性。张玉强等[3]48例失眠患者，SGB组和常规内科治疗组总有效率为96％和77％，疗效更明显。机制为：降低交感神经兴奋性造成的植物神经功能紊乱；改善下丘脑供血，调节松果体对褪黑素的分泌和生物节律性。笔者治疗近20例，均有效，SGB治疗3～10次，睡眠时间延长至6～8小时，睡眠质量改善，观察1年未复发。 2. 急慢性呼吸道炎症 急性或慢性气管炎常为呼吸道粘膜炎症所致，可伴有脓痰，部分患者对常用抗毒药物不敏感，可迁延不愈。笔者对10例次患者（包括笔者本人3次）急性呼吸道炎症的患者治疗，病程3天～2月服用或未用抗菌药物，但均有咳嗽、咳脓痰，SGB治疗2次，咳嗽和脓痰在2～4天后逐渐消失，未同时服用抗菌药物。多数患者诉对呼吸道感染的易感性降低，再发呼吸道感染程度轻。1例慢性咳嗽患者，女性，51岁，干咳2年余，反复在呼吸科就诊，未见明显好转。SGB治疗6次，其症状已接近消失。 3. 突发性耳聋 突发性耳聋以突发的感音神经性听力损失为主要表现，常伴有耳鸣、耳闷、眩晕等症状。突聋患者患侧脑血流量较健侧及正常人低，SGB后阻滞侧颈动脉、椎动脉血流量增高，听力部分好转，特别是听力丧失大于50 df的患者。其机制是：SGB阻断了支配耳蜗的交感神经纤维，有直接扩血管作用[4]。笔者有1例32岁突发性耳聋女性患者，经SGB治疗1次后，次日可接听电话，治疗5次后，听力显著改善。 4. 过敏性鼻炎 过敏性鼻炎是接触过敏原后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症，主要表现喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等鼻部症状。SGB较传统抗过敏治疗有效率高，副作用少，复发率低。李玲等治疗了120例患者，SGB治疗组治愈率为55％，常规组为11.7％。机制为：SGB对植物神经系统、内分泌系统和免疫系统均有调节作用，有助于维持机体内环境的稳定；经蝶翼腭神经节，交感神经和副交感神经一起分布到口、鼻粘膜的腺体和血管，交感神经与副交感神经紊乱均与过敏性鼻炎的发病有关，而SGB有利于纠正这种紊乱状态[5]。笔者治疗5例患者，SGB治疗4～8次，4例完全治愈，1例症状改善显著。 5. 慢性咽炎 慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及其淋巴组织的慢性炎症，临床采用常规的消炎治疗疗效欠佳。SGB可缓解咽痛、咽干及异物感等症状。梁红卫等观察了120例患者，SGB组总有效率为86.7％，对照组总有效率为66.7％，其机制可能与改善其周围血液循环，增加内因性抗生素（天然抗生素是白细胞内的微小蛋白），改善下丘脑血供，调节机体免疫功能相关[6]。笔者治7例患者，SGB治疗2～8次，均治愈。 6. 胃溃疡 消化性溃疡是一种常见病，在消化性溃疡的发病机制中，除胃酸和幽门螺旋杆菌（Hp）是重要病因外，胃及十二指肠的防御功能异常，其中包括胃黏膜血流量（GMBF）的减少，胃排空减缓，精神因素对胃的分泌、排空的影响，均可使消化性溃疡易感性增加。刘俊平等[7]42例胃溃疡患者，传统三联疗法复合SGB法治疗，对胃溃疡GU有较好的治疗和防复发效果，SGB治疗组内皮素1含量降低40％，因而增加胃黏膜的血流量。笔者有6例病例，SGB治疗2～8次，5例症状消失，1例症状改善显著。 7. 肠易激综合征 肠易激综合征是一种肠道功能性疾病，好发于从事紧张脑力劳动者，以中青年居多，多为植物神经功能失调引起的肠道功能紊乱，内科疗效欠佳。王志红等[8]有肠易激综合征患者186例，发现SGB较传统内科治疗有效率更高，治疗组腹泻型患者血浆胃动素浓度下降18％，而便秘型则增加14％，提示SGB通过双向调节植物神经而对血浆胃动素浓度的进行调节。笔者有5例治疗经验，SGB治疗4～8次，3例已治愈，2例症状显著改善。 8. 原发性痛经及月经紊乱 原发性痛经及月经紊乱指月经前后及行经期间，出现下腹及腰部痉挛性疼痛、坠胀、乳房胀痛等，严重时可伴有恶心、呕吐、肢冷等，该疾病多数与自主神经功能紊乱、子宫痉挛性收缩有关。SGB可有效降低血中前列腺素PGF2α浓度。白炳生等[9]研究76例痛经患者，SGB治疗1疗程后疼痛基本消失，PGF2α浓度降低66％。推测机制可能与PGF2α有关，SGB通过抑制交感神经兴奋，维护下丘脑调节植物神经、抑制前列腺素等炎症介质的产生和释放而起治疗作用。笔者治疗4例，SGB治疗4～8次均有良好效果，月经逐渐规律，痛经消失。 9. 围绝经期综合征 围绝经期综合征指因雌激素水平波动或下降所致的以植物性神经系统功能絮乱合并神经心理症状为主的综合征，多发生于45～55岁之间。SGB的可能机制[10]：绝经期雌激素减少，致神经生长因子（NGF）增加，脑皮质区交感神经活性增加，NE释放增加，继而导致潮热的发生，而SGB可减少脑组织中NE的浓度。笔者的患者中有2例需服用药物，经SGB治疗2次见效，4次即停药，8次明显缓解。 10. 寻常性痤疮、日光性皮炎、慢性荨麻疹 寻常性痤疮俗称青春痘，是一种毛囊与皮脂腺的慢性炎症性疾病。性激素分泌异常、皮脂腺功能亢进、毛囊皮脂腺导管角化异常、毛囊微生物、炎症及免疫反应等均参与痤疮的发病过程。丁玉莲等[11]发现42例痤疮患者行SGB后总有效率为97.6％，SGB治疗寻常性痤疮疗效好，副作用小。其机制是：SGB使脑血流增加的作用超过任何药物，下丘脑血流的增加改善下丘脑－垂体－性腺轴，起到维持垂体激素平衡的作用，从而有效调节异常的内分泌系统，纠正紊乱情况。另外，SGB能使慢性疾病患者的细胞、体液免疫功能改善，增强皮肤的免疫功能，从而改善皮肤对外界的致敏性。笔者分别治疗日光性皮炎和慢性荨麻疹各1例，该2例患者病史均有2年余，反复各类药物未见明显好转。采用SGB后症状2次即改善，8次明显减轻，20次接近治愈。 11. 其他 除上述病种外，还可治疗面神经麻痹、幻肢痛、糖尿病、青光眼、雷诺综合征等数十种疾病。 四、SGB与脑保护 1. 脑梗塞 脑梗塞是严重危害老年人健康的常见病之一，具有高发病率、高致残率和高病死率的特点。常规内科疗法效果有限，而SGB可改善脑梗塞患者的神经功能，提高患者的生活质量。蔡明等[12]20例脑梗塞患者，神经功能缺损NFD评分降低（治疗前25±6，治疗20天后14±5），其机制与降低血浆ET浓度及升高CGRP浓度有关。 2. 脑血管痉挛 笔者及其团队近来研究表明，在二次注血法制作的脑珠网膜下腔出血大鼠大脑中动脉血管痉挛，直径可下降30％，而同时采用颈交感离断的大鼠血管直径下降仅约10％，提示颈交感阻滞可能改善珠网膜下腔出血造成的脑血管痉挛，从而减少脑损害，具有明显的脑保护作用。
五、并发症及预防 1. 药物误入血管 毒性反应，产生意识消失和全身肌肉痉挛，持续1至数分钟，多为一过性。笔者曾遇0.5％甲磺酸罗哌卡因注射1 mL患者出现意识消失和全身肌肉痉挛2例，呼吸和循环无明显抑制，持续约2～3 min后清醒，对治疗过程无记忆，无后遗症。另1例注射2 mL时患者有手示意不适，颜面和四肢轻度抽颤，后诉突然有头晕不适、但无法讲话，持续1 min后消失，坐起有不稳感伴少许恶心感，休息20 min后基本缓解，无其它不适。因此，稳定固定针头，反复回抽是关键，注射前宜多次回抽，并随时观察患者的反应，如遇患者有示意不适，或意识变化，应及时停止推药，保护好呼吸和循环稳定，及时对症处理。笔者建议采用7 cm细长针头，便于固定牢靠。 2. 误入蛛网膜下腔 一般进针控制不要过深，出现可能小。 3. 颈部血肿 颈部血管丰富，有时可能误伤周围小动脉，或较粗静脉，如不及时按压或未准确按压出血点，可能造成颈部血肿。曾有患者注射后出现颈部巨大血肿窒息。因而，建议术者仔细指导患者准确按压穿刺点，并持续5 min后再次观察。如有凝血功能异常，则需要特别谨慎。 4. 气胸或血气胸 一般进针偏下近肺尖时发生机率可能较大。 5. 颈交感链损伤 颈交感链损伤多发生颈粗、男性、穿刺不顺利、反复穿刺时。笔者遇一例，患者为一59岁男性，颈椎病来诊，颈粗，采用0.6 mm针头寻找颈6横突不顺利，共反复三次探寻横突，均未找到明显骨质感。最后一次拔出穿刺针后，患者即刻出现Horner综合征。后经理疗、服用神经营养药等症状持续半年逐渐改善。后笔者即改用直径0.5 mm针头，患者诉穿刺疼痛减轻，未再有损伤发生。 6. 喉返神经阻滞、膈神经阻滞、臂从阻滞等 呛咳、咳痰无力、声音嘶哑均为喉返神经麻痹症状，多为注射偏浅、偏内侧时易出现。进针深时易出现臂丛阻滞。 7. 并发症的预防 主要从以下几点来避免：操作者应熟练掌握SG的解剖结构，穿刺时应注意回抽无血无气、无脑脊液，阻滞成功后应观察10～15 min。
六、小结与展望 星状神经节阻滞术对众多临床多发、难治病症，具有神奇的治疗效果，且其治疗简便易行、副作用少、成本低廉。在日本，SGB在疼痛门诊的应用率占50～80％，而在我国，其应用率尚低，这与对其治疗价值认识不足和推广不足相关。希望广大同仁通过对其机制的进一步研究，让大家对这种治疗方式有新的认识，并广泛应用于临床而造福患者。
参考文献 [1] Kang CK, Oh ST, Chung RK, et al. Effect of stellate ganglion blockon the cerebrovascular system: magnetic resonance angiography study.Anesthesiology, 2010, 113(4): 936-944
（责任编辑：赵家玉）
|
|
|
