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如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。 来源：医学考试辅导平台 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 民族： 入院时间：（精确到分，格式：2014-07-24 10:30） 婚姻： 病历采写时间： 籍贯： 病史陈述者： 可靠程度： 联系电话： 主诉：20字左右，症状及持续时间。 现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。 循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。 造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。 月经史： 行经天数 初潮年龄 月经周期 末次月经时间/绝经年龄 月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。 婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。 生育史：育子女几人，子女健康状况。 家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。 体格检查 T： P： R： BP： 一般状况：身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。 皮肤黏膜： 皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官： 头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。对光反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。 口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。 颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。 胸部： 胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。 肺： 视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。 触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。 叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。 听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm。 触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线距离__cm。 听诊：心音有力，心律整齐，心率__次/分，A2正常，P2正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。 双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉，无交替脉。 周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。 腹部：腹围__cm。 视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。 触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。 叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。 听诊：肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。 肛门直肠：肛门直肠未检查。 外生殖器：外生殖器未检查。 脊柱及四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红肿及压痛。 神经系统： 生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 病理反射：巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。 脑膜刺激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性。 专科检查（有则写没有则不写） 实验室及器械检查： 外院检查应写明时间和地点， 如： （2014-02-22，解放军第四六四医院）血常规：…… 病历摘要 （300字左右）患者姓名，性别，年龄，主因“ ”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。专科检查：… 实验室检查及辅助检查：（写异常值）。 初步诊断：（例如） 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST抬高型心肌梗死 心功能Ⅱ级（Killip`s） 2、高血压3级（极高危） 3、2型糖尿病 医师签名：___________ / ___________ |
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