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来自美国重症监护护士学会（AACN） TheChallenge of Diagnosing Dyspnea（2014/7 — 9） 乔丽杰，金文杰，韩文文译；王晓玲校
案例学习：患者，56岁，女性，主诉：“无法呼吸3天，今起加重”。其它症状有：咳嗽加剧、无痰、疲乏、食欲不振，否认胸部疼痛或发热。既往史：吸烟史40年，每天一包烟。可能有高血压病史。体检：心率124次/min，呼吸28次/min，指氧饱和度85%（呼吸室内空气），呼吸音清，两侧肺底部呼吸音减弱。心脏听诊音正常，无杂音。
呼吸困难的诊断 “无法呼吸”是该患者的主观感受，是呼吸困难的症状之一。“呼吸急促”是常用的术语，与“呼吸困难”可以互换。呼吸困难是指：“呼吸不适的主观体验，其强度因患者的感受而不同。”呼吸困难常见于慢性心脏和肺部疾病的患者，某些急性疾病患者，以及肥胖和老年人日常活动时。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者最常见的症状是呼吸困难。近70%的COPD患者主诉在爬一层楼时会感到呼吸急促。呼吸困难的程度与COPD的严重程度一致。 呼吸困难的机制 呼吸困难的机制十分复杂，由多种因素决定，包括生理、心理、社会和环境因素。呼吸困难并不是单一的感觉，它由多种感受器和神经组成。呼吸中枢位于延髓。位于颈动脉体附近的外周化学感受器，和位于膈肌和骨骼肌的机械感受器，可感受PaO2和PaCO2和代谢产物的变化，该平衡机制的改变产生呼吸困难。传出到呼吸肌的信号和传入到感觉神经的信号的不平衡，很可能是因为通气的需求超过了呼吸系统本身的能力，从而产生了呼吸困难。 呼吸困难的表现 呼吸困难与疼痛一样，都是主观感受，只能由患者评估其程度。与胸痛一样，呼吸困难也有不同的程度。通过量化呼吸困难的程度，有助于确定其原因和治疗方案，以减轻呼吸困难。呼吸困难可描述为呼吸费力、胸闷、呼吸急促。 呼吸费力多与COPD、哮喘、呼吸相关神经肌肉功能障碍有关。与运动导致的呼吸费力的机制相似，呼吸困难是由肌肉收缩和呼吸肌疲劳引起的。哮喘发作的患者常常描述为胸闷。在肺功能检测时，由于支气管收缩，患者首先出现胸闷。呼吸急促常见于COPD患者和限制性疾病患者（如肺纤维化、急性心力衰竭）。呼吸急促的原因是患者的通气需求超过了每分通气量，通常表现为患者痛苦貌、窒息。焦虑可诱发和加重呼吸急促。 急性发作与急性恶化 急性发作 呼吸困难急性发作的原因有：慢性呼吸困难的急性恶化，或COPD与心力衰竭等慢性疾病的表现（表1）。当患者出现呼吸困难时，首先要评估患者是否存在慢性呼吸困难，或曾经出现过呼吸困难。单纯的呼吸困难可能会危及患者的生命。呼吸困难的急性发作时间可作为评估疾病的严重程度的一项指标。当呼吸困难的发作仅几分钟，可考虑患者是否为心肌梗死、肺栓塞（PE）、急性二尖瓣关闭不全、气胸、过敏反应、异物吸入、肺水肿或心包填塞。虽然急性冠脉综合征患者多表现为胸部疼痛和出汗，但有1/3到1/2的患者只表现为呼吸困难，尤其是女性。肺栓塞引起的呼吸困难，会伴随低氧血症、胸痛、心动过速、气喘、摩擦音、下肢水肿和低血压，其症状取决于肺栓塞的大小和部位。当COPD和慢性呼吸困难的患者发生呼吸困难加重时，有1/5的患者是PE。气胸导致的呼吸急促会出现胸痛、呼吸音消失、患侧叩诊过清音、低血压。急性肺水肿会出现粉红色泡沫样痰、水肿、肝颈回流征阳性、S3或S4心音。心包填塞导致的呼吸困难发病较慢，取决于心包积液产生的速度，患者可出现心音遥远、颈静脉怒张、血压下降。如果慢性呼吸困难急性发作，应考虑患者是否并发其它疾病。 呼吸困难可持续数小时到数天。引起呼吸困难的急性疾病有：肺炎、会厌炎、或代谢性酸中毒。肺炎患者会出现发热、咳嗽、有或无痰，胸片有助于确诊。会厌炎时会有喘鸣、流口水、呼吸困难、发热。随着会厌水肿加重，患者端坐体位，以利于通气。肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒引起的代谢性酸中毒，也会导致呼吸困难。代谢性酸中毒导致的代偿性的过度通气，使患者呼吸急促。如果过度通气超过了呼吸系统自身的容量，会使患者感到空气不足。酸中毒继续进展，患者会出现意识改变。尿酮体、血清酮体阳性，电解质紊乱，患者会出现意识障碍和嗜睡。 此外，心理因素，如恐慌焦虑会导致胸闷气急。慢性阻塞性肺疾病患者会因为焦虑而出现呼吸困难。 急性恶化 COPD和心力衰竭患者，在疾病急性恶化时，可表现为持续数小时到数天的逐渐恶化的呼吸困难。心力衰竭、哮喘、COPD等慢性疾病在急性恶化时，患者会感到从未经历过的呼吸困难。当患者出现急性夜间阵发性呼吸困难时，是心力衰竭恶化的信号。发生夜间阵发性呼吸困难时，患者会在入睡后1--2小时后出现呼吸气促，端坐卧位可以缓解其呼吸困难。当患者斜躺或者卧位时出现呼吸困难，提示COPD或心力衰竭恶化。根据夜间使用枕头的数量，或从床上移到椅子的次数，可评估患者是否存在端坐呼吸恶化。对于心力衰竭或COPD患者，如果排除其它病因，慢性疾病的急性发作可被视为呼吸困难加重的原因。心力衰竭恶化的患者通常会有容量超负荷的现象，包括下肢水肿、体重增加、肺部湿罗音、颈静脉怒张、偶有S3奔马律。COPD恶化的迹象包括：喘鸣音、咳嗽、痰液颜色和量改变。患者会出现缩唇呼吸，低氧血症时会出现紫绀。哮喘急性发作也表现为喘息和咳嗽，同时伴有胸闷、辅助呼吸肌的使用和呼吸急促。
慢性疾病的进展 慢性疾病，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、心肌病、肺纤维化、肺动脉高压、慢性贫血和神经肌肉疾病（如肌萎缩性侧索硬化）等疾病，通常存在不同程度的慢性呼吸困难。呼吸困难加重与这些疾病的发作有关，随着疾病的进展，患者也会体会到不同程度的呼吸困难。随着疾病恶化，鉴别呼吸困难的原因变得越来越困难。此类患者的管理目标是：通过门诊管理，定期评估疾病的严重程度，调整治疗方案。 呼吸困难的评估 评估呼吸困难包括几个不同的步骤。首先应评估血流动力学是否稳定，然后评估患者的病史和临床诊断。 血流动力学稳定性 对患有急性呼吸困难的患者，首先应评估其血流动力学是否稳定。最重要的是：快速评估可能发生的呼吸衰竭。以下迹象说明患者可能发生呼吸衰竭：说话紧张断续、端坐体位、出汗、面色苍白。低氧血症，尤其是PaO2低于50mmHg，会导致患者的意识改变。肺通气不足，特别是PaCO2超过70mmHg，也会导致患者意识改变或抑郁。患者会出现高通气量，使用呼吸辅助肌肉通气，或者吸气相时出现胸壁回缩。一旦出现以上症状，说明患者可能出现呼吸衰竭，需要治疗干预，如无创正压通气和气管插管。若患者出现低血压和呼吸困难，需要进行复苏治疗。 病史 如果患者血流动力学稳定，没有明显的呼吸窘迫，需要进一步评估呼吸困难的原因。评估内容为：患者是否有慢性阻塞性肺病史、心衰、冠状动脉疾病、吸烟史、暴露在二手烟环境、暴露在化学环境中。是否有饮食、药物、吸烟等的改变。 评估呼吸困难的另一个重要因素是最近几个小时或几天里，呼吸困难是否进展。突发的呼吸困难，应排除急性疾病，如PE。近几日逐渐加重的呼吸困难，有可能是慢性疾病的恶化。还应评估患者体重、活动、疲劳感和呼吸急促有无改变。主观评估包括：有无胸痛、喉咙痛、痰液、咳嗽、发烧、端坐呼吸和消化不良。 实验室检查 试验室检查有助于诊断呼吸困难的病因。对于呼吸衰竭且病情不稳定的患者，动脉血气分析有助于评估其有无低氧血症和高碳酸血症。血常规检查有助于诊断患者是否存在贫血和白细胞增多（感染的指标）。如果怀疑患者为急性冠脉综合征，则检测肌钙蛋白水平。 如果怀疑患者发生PE，则检测D-二聚体。D-二聚体是血栓分解过程中纤维蛋白降解的产物之一，可在静脉血中测得。由于D-二聚体缺乏特异性，对于门诊患者，如果D-二聚体阴性，并结合临床表现，有助于诊断PE。Wells准则用于诊断患者是否存在PE，根据患者的体征和症状可分为：癌症活动期，手术，近4周患者卧床每周超过三天；有PE病史或深静脉血栓病史；心率超过100次/min；深静脉血栓出现症状和体征（包括疼痛、水肿、末梢肢体红斑）；或者患者最可能发生PE。将以上每一项特征打分，总分说明患者患PE的几率。Wells准则与D-二聚体结合使用，用于诊断急性呼吸困难患者是否存在PE。对于住院患者，和年龄超过60岁的老年患者，D-二聚体的准确性大大降低。 脑尿钠肽（BNP）是在容量超负荷和心室过度扩张时，由心室肌细胞所释放的神经激素。N-末端激素原与BNP相似，其阳性说明患者存在呼吸困难导致的心力衰竭。虽然心力衰竭是BNP升高最可能的原因，其他疾病也会影响BNP的水平，包括：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、PE、心脏瓣膜病、肺动脉高压、脓毒症。结合使用BNP和心力衰竭导致的急性呼吸困难，可改善患者的治疗，降低住院率。 诊断学检查 当怀疑急性冠脉综合征是导致患者呼吸困难的原因时，应行12导心电图检查和肌钙蛋白。当怀疑心脏缺血时，即使没有胸痛，也应检测肌钙蛋白水平。 胸部X光通常用于急性呼吸困难患者的诊断。CXR可显示气胸、胸膜腔积液、或肺水肿等。心脏肥大或肺野细长说明患者存在慢性心脏病或肺部疾病。 超声心动图是快速无创的检查方法，可以用来评估心力衰竭的存在和严重程度。超声心动图的结果，BNP和临床表现，有助于诊断心力衰竭恶化或肺动脉高压引起的呼吸困难。另外，超声心动图还可用于评估COPD患者左右心室的功能。经胸超声作为一种快速无创的评估肺部的方法，在急诊科和急救护理领域中赢得青睐。超声波用于床边快速评估胸腔积液或气胸。 胸部CT在某些情况下用于评估急性呼吸困难。CT在诊断PE中是最有效的，CT引导下肺动脉造影的敏感性是57%-100%，特异性是78%-100%。CT被广泛应用，但也存在对肾功能损害的风险。对于CXR正常的患者，胸部增强CT可用于评估慢性呼吸困难患者肺纤维化和COPD的严重程度。 通过测定肺通气量，可了解患者的肺通气量和肺活量。也是对限制性和阻塞性肺疾病的诊断和分期的标准。当患者的呼吸或血流动力学不稳定时，禁止使用肺功能检查。 案例学习 在前面的案例介绍中，该56岁的女性患者是由于呼吸困难被送往急诊救治的。其它的症状表现不是很明显，她的既往史也并不明确，无常规随访，这些都使我们难于明确她的病因。 首先对患者进行体格检查，患者表现为：心动过速、呼吸急促、轻微缺氧，但是并无呼吸窘迫。她没有使用呼吸辅助肌肉呼吸，无端坐呼吸。听诊时没有喘鸣或者哮鸣音，血压稳定。使用2L/min的鼻导管吸氧时，患者的氧饱和度和呼吸频率明显增加，血流动力学稳定。 导致该患者呼吸困难的鉴别诊断包括急性冠状动脉综合征、肺栓塞、肺炎和肺水肿。没有胸痛的急性冠综合征应与心肌梗塞进行鉴别。血肌钙蛋白和心电图的结果是阴性。尽管呼吸困难的发生从数小时到数天，也应排除肺栓塞。通过使用Wells准则，患者发生肺栓塞的可能性很小。D-二聚体的检测结果是阴性的，结合以上检查，可排除肺栓塞。应进行进一步的检查：患者的胸片显示：右肺基底部有肺不张的阴影区。没有肺水肿的依据，血常规检查发现患者的白细胞和血红蛋白都是正常的。 考虑患者新发的咳嗽和胸片的表现，导致其呼吸困难的病因最有可能是肺炎。因此她需要口服阿奇霉素，沙丁胺醇，吸入和口服类固醇药物，以缓解其症状。由于她有长期的吸烟史，因此患者可能患有COPD。一旦她的急性病症缓解，应进行肺功能测试，以确诊患者是否存在COPD及其严重程度。 结论 内科患者常以呼吸困难就诊，然而呼吸急促并无特异性，许多疾病都会导致呼吸困难。找到其病因的关键是明确其伴随症状和相关的病理改变。由于有些内科疾病有可能危及患者的生命，因此需要对患者进行及时、彻底和准确的病史和体格检查。医生应明确导致呼吸困难的病因，以及如何快速准确识别其根本原因，减轻其呼吸困难的症状。 |
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