导读 ▏世界卫生组织2014版《潜伏结核感染管理指南》

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2014年5月19日，第67次世界卫生大会上通过了2015年后结核病预防、关怀和控制的全球战略即“终止结核病战略”。战略在以往强调活动性结核的基础上，提出了潜伏结核感染（LTBI）的筛查和治疗等预防性措施，认为防止LTBI进一步发展为活动性结核对实现全球结核病目标意义重大。正是意识到扩大应对LTBI的重要性，世界卫生组织（以下简称“WHO”）在当年11月20日发布了作为“终止结核病战略”重要组成部分的《潜伏结核感染管理指南》（以下简称“指南”），旨在为各个国家和地区制定各自的LTBI政策文件提供询证的公共卫生方法指导。

“指南”的制定遵循WHO指南审定委员会要求的询证方法，提出了对高风险LTBI人群开展检测、治疗和管理的建议，并讨论了实施层面的一些重要问题。“指南”的主要目标人群是结核病估算发病率低于每十万人口10例的中、高收入国家。

LTBI的定义

LTBI是机体对结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性的免疫反应，临床上没有任何活动性结核的征象。据估计全球每10个人中即有3人为LTBI，终其一生约有5-10%会发病，大部分人在感染后5年内发病。目前尚没有能够直接测量人体结核菌感染的工具。

 

高风险人群的确定

“指南”制定小组进行了三个系统综述，以确定在24个预先设定的不同人群中，哪些人群属于发展为活动性肺结核的高风险人群，而应该优先进行筛查和治疗。根据三项系统综述的证据质量，WHO建议：

1、强烈建议在HIV感染人群、与肺结核患者密切接触的成人和儿童、开始接受抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、接受透析治疗的患者、准备接受器官或血液移植的患者、以及硅肺患者中开展LTBI系统检测和治疗。检测LTBI建议使用γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮试（TST）。

2、对于羁押人员、医务人员、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者、以及吸毒人员，可以有条件地开展LTBI系统检测和治疗。

3、对于糖尿病人、酒精依赖者、吸烟成瘾者、低体重者，如果他们不属于以上1和2的情况，并不建议常规开展LTBI的系统检测。

 

 

LTBI检测和治疗程序

为针对这一问题提出建议，“指南”制定小组开展了一项包括11个研究的系统综述，分析、确定症状筛查和/胸部X光检查对于HIV阴性或未知HIV状态患者检测活动性肺结核的敏感性和特异性，比较了七种不同筛查手段及其不同组合对于排除活动性肺结核的预期效果。另外一项包括了29个研究的系统提示应用IGRA和TST检测对于提示发展为活动性肺结核的最高风险人群的价值。

根据系统综述的证据，WHO提出了LTBI筛查和诊断的建议流程（图1），强烈建议首先了解结核病相关症状，需要确定是否有活动性结核迹象时可以进行胸部X线检查，当发现有结核症状或胸部X线有异常阴影时，需要进一步排除活动性结核的诊断。在结核病发病率低于10/106的中、高收入国家，建议使用IGRA或TST进行LTBI的检测。

图1：高风险人群LTBI诊断和治疗流程

LTBI的治疗

“指南”制定小组将53项随机对照临床试验的结果进行了系统综述，评估其中包含的15个LTBI治疗方案的有效性和安全性。基于研究证据，“指南”强烈推荐如下可选方案用于LTBI预防性治疗：

• 6个月异烟肼治疗

• 9个月异烟肼治疗

• 每周一次利福喷丁+异烟肼，治疗3个月

• 3-4个月利福平+异烟肼

• 3-4个月利福平单药治

 

 

MDR-TB接触者的预防性治疗

回答这一问题的系统综述仅包含4项研究，专家组认为由于已有证据的质量十分有限，目前难以从公共卫生干预的角度给出任何建议。鉴于MDR-TB接触者一旦发展为MDR-TB患者的严重性，专家组认为应根据对每一个个体全面的风险评估来指导接触者的管理，并应该仔细权衡风险和益处之间的平衡。在给予预防性治疗的基础之上，临床上要严格观察MDR-TB接触者是否发展为活动性肺结核，应至少密切观察2年以上。临床医生要在充分考虑线索病例耐药谱的基础上制定个体化的预防性治疗方案。

 

 

实施本指南建议的相关问题

基于对已有研究的系统综述，“指南”制定小组特别提出了在实施上述措施的过程中需要特别注意的一些问题和建议：

1、应该关注和监测预防性治疗可能引起的药物不良反应。

2、已有研究显示使用异烟肼和利福平进行预防性治疗与耐药的产生无明显相关。但专家组再次强调在预防性治疗开始之前，利用所有可能手段排除活动性结核的重要性。此外，建立国家耐药监测系统也是十分重要的。

3、治疗全程的依从性对患者的临床结果和规划成败举足轻重。尽管有些研究显示较短疗程的方案患者依从性更高，但专家组认为根据已有证据难以推荐一种最好的干预方式。重要的是要根据风险人群的特点和需求采取适合他们的、灵活的干预措施。

4、LTBI的筛查、诊断和治疗设计到一些伦理方面的问题，还需要各个国家根据本国的政策、法规和文化制定伦理方面的实施细则。

5、已有研究证据显示,LTBI检测和治疗对于高风险人群（如来自结核病高负担地区的移民、活动性结核病患者的密切接触者、HIV感染者，等）具有较好的成本/效益。

6、各个国家需要根据本国的具体情况，包括医疗卫生资源、全民健康保障水平、国家相关政策法规、监测评价系统等，制定适合的方案。

 

 

编译：中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心 刘宇红

来源：世界卫生组织网站