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反复微创伤且每次损伤后休息时间不足是过劳伤的发病机制。由于儿童肌肉 - 腱失衡、姿势不当及感知力差等，更容易造成过劳伤。损伤可波及骨、软骨及肌腱，诊断较为困难。为了推进青少年过劳伤预防、早期诊断及治疗，今天，我们一起学习霍普金斯大学学者 Williams 等对其相关内容的详细阐述。 股髋撞击综合征 是由于髋臼及股骨近端的解剖形态结构异常, 髋关节屈曲及内旋时出现髋臼和股骨头颈出现碰撞。依据发生撞击的部位及髋臼、股骨近端的形态异常，可分为凸轮型撞击型，钳夹型撞击型及混合型。 凸轮型撞击型（cam type）是指股骨头颈交界处前外侧的异常骨性增生突起，该骨性突起可能是由于先天性、继发于股骨头骨骺滑脱或无菌性股骨头坏死。最常见于男性青少年。重复踢腿如足球运动可能加速改型损伤的发展。 钳夹型撞击型(pincer type)的骨性异常来自于髋臼侧，多由髋臼的过度包容引起髋关节屈曲以及各方向活动时，异常突起的髋臼缘与股骨头颈处发生碰撞，导致髋关节周围组织，特别是软骨，髋臼唇的损伤。 混合型(mixed type )最为常见，由于股骨及髋臼解剖异常导致。 患有骨髋撞击综合症患者常诉髋臼前方疼痛，在运动时加重。患者常用拇指和食指成 C 型大转子上方指认疼痛部位。在被动屈髋、内收、内旋时可引发疼痛。应进行 X 线检查以了解局部骨质解剖，可能发现凹轮损伤或 8 字征（髋臼后倾）。 但最近有研究发现，无髋部症状青少年患者的髋部平片中有 93% 提示骨髋撞击综合征。对于有髋部疼痛且有影像学表现的患者，应进行 MRI 检查以评估对于髋臼唇及关节软骨的损伤。 治疗原则：首选保守治疗，如无效则需手术治疗。手术应消除关节内畸形、解除症状降低骨关节炎发病几率。髋臼唇、软骨损伤及部分股骨髋臼畸形多可通过关节镜手术矫正。手术治疗后可恢复体育运动。 股骨颈疲劳性骨折 疲劳性骨折多见于田径运动员，在儿童最常见于胫骨、腓骨及股骨。女性运动员的重要危险因素有：闭经、饮食异常、骨质疏松。其实男运动员为控制体重也常常进行节食，因此对于患有疲劳骨折年轻男性患者也应筛查是否存在饮食异常。 股骨颈疲劳骨折根据损伤机制可分为牵拉型和压缩型。牵拉型累积到股骨颈前上方，多见于成年患者；而压缩型损伤累积到股骨颈下侧方，多见于儿童患者。患者伴有腹股沟区疼痛并在运动后加重，可能无法进行单腿站立或进行抗阻直腿抬高， Trendelenburg 试验阳性。 牵拉型损伤发生移位几率增加，应使用空心螺钉固定。压缩型一般较为稳定无需手术，可进行保护性负重、限制活动及密切随访。尽管有造成轻度内翻畸形可能，但一般不会造成明显的体型改变。 未能及时诊断可能造成严重后果：股骨颈疲劳骨折可能发展为急性移位骨折，患者发生股骨头缺血性坏死几率增加。 弹响髋 其特点为髋关节处疼痛，在髋关节屈伸时可出现弹响，分为外侧型、内侧型和关节内型。内侧型是由于增生的髂腰肌肌腱在股骨头、耻骨突起或髂肌的相对运动，或者髂腰肌腱分成两束后的相对运动。多由过度屈曲髋关节引发，常见于舞者、体操运动员及足球运动员。外侧型是最常见的类型，是由于在下肢内旋时髂胫束增厚部分或骨四头肌前部划过大转子时产生弹响。 关节内型是由于关节内畸形造成的，如关节内游离体或髋臼唇损伤。其诊断主要依靠临床表现。在 MRI 或可观察到关节内、韧带、肌腱及肌肉的损伤，其它影像学检查阴性。初期主要依靠休息、抗炎、髂腰肌腱松弛拉伸，必要时可进行类固醇注射。保守治疗无效时可进行手术切开或关节镜下松解术。 骨盆骨突炎 见于骨骼发育未成熟的青少年过度运动时。髂脊骨突炎多见于躯体经常扭转，如花样滑冰运动员。跑步时上臂摆幅过大亦是其危险因素之一。在跑步特别是疾跑时可导致髂前上棘、髂前上棘及坐骨骨突炎。 被动牵拉附着肌肉可加重疼痛，影像学检查多正常。一般保守治疗，避免过度负重。在恢复早期避免过度牵拉肌肉。此类损伤应早发现早治疗，不然可能发展为急性骨突撕裂。 髌股疼痛综合征 髌股疼痛综合征是最常见的膝关节过劳性损伤，但其发病机制依旧不甚明了。其危险因素包括：髌骨错位、排列不整、肌肉失衡以及韧带松弛等。通过动态显像对髌股疼痛综合征患者进行研究发现明显运动异常。 有观点认为这种运动异常导致关节间接触的压力，部分区域压力增加导致疼痛。活动、久坐以及爬楼均可引发膝关节疼痛。多数患者双侧均有症状，髌骨研磨试验可诱发疼痛。治疗上主要为休息治疗为主，加强股内侧斜肌力量以增加对髌骨的把持度。对于髌骨运动异常患者，可使用髌骨稳定支具或髌骨贴扎。 胫骨结节骨骺炎 胫骨结节骨骺炎主要影响胫骨骨突，是最常见的牵拉型骨突炎。在进行包含跳跃、深蹲等动作的运动时常常该病，如足球、篮球等。多见于 10-15 岁患者，常诉胫骨结节处肿胀、疼痛，在跑、跳、跪下等动作时加重疼痛。可双侧均有症状。胫骨结节表面触痛、抗阻力膝关节伸直时诱发疼痛。平片虽无助于诊断，但应常规拍片以排除其它病变。 胫骨结节处可见破裂和不规则骨化。该病为自限性，以保守治疗为主。可选用髌下护带。有报道称胫骨结节骨骺炎患者在跳跃时结节移位，有学者认为胫骨结节骨骺炎与胫骨结节撕裂间存在关联，对此类患者可进行开放复位内固定。不过多数患者可保守治疗，数周后恢复正常活动。成年后依旧残留症状的情况并不少见。 约 60% 患者在跪下时发生膝关节疼痛。对于保守治疗仍残留症状者可选择手术切除疼痛小骨。但即使手术后，部分患者依旧伴有不适症状。 辛丁一拉森一约翰逊氏病 辛丁一拉森一约翰逊氏病即髌骨下极牵拉型骨突炎，其发病原因与胫骨结节骨骺炎相似，多见于 9-12 岁患者。患者在活动时出现膝关节前方疼痛，在做跑跳动作时加重。髌骨下极压痛，影像学检查可见髌骨下极碎片。病程自限，无需手术治疗。部分患者在成年时依旧伴有症状，可选择手术治疗。 髌韧带病 由于跑跳运动导致股四头肌负重收缩，导致髌腱部分增厚撕裂。肌肉不平衡是危险因素之一，患者伴有股四头肌、腿后肌群及跟腱紧张度增加。久坐及运动后均会加重疼痛。髌腱鞘触痛，抗阻力伸直膝关节时诱发疼痛。影像学检查阴性或表现为韧带钙化。 保守治疗为主，休息、冰敷物理治疗。注射富血小板血浆可有一定效果。对非甾体抗炎药的使用意见不一，因为该病为退行性变而非炎症反应。保守治疗无效时可采取切开手术或关节镜手术，治疗效果相当。 剥脱性骨软骨炎 剥脱性骨软骨炎指软骨下骨小部分区域坏死。多见于 10-15 岁青少年患者，病因不明。慢性重复微创伤被认为是主要发病因素。最常累积股骨内侧髁，其次为外侧髁、滑车、髌骨。患者常诉活动后膝关节疼痛、肿胀。在膝关节屈曲时，患处有触痛。隧道位 X 线诊断较为灵敏。 早期时应进行 MRI 检查，MRI 同样是区分损害是否稳定的金标准。目前有多个分类标准：T2 加强像上碎块与周围骨质的界面，是否有囊肿，关节软骨上是否有骨折线，软骨缺损区是否充满液体。确定病变是否稳定对于诊断和制定治疗计划都很重要。发生在儿童生长板处稳定损伤预后较好，最近有研究表明 2/3 儿童经非手术治疗后 6 个月痊愈。 保守治疗措施主要包括限制负重、支具固定等。但另有研究发现非手术治疗的失败率达 50%，认为早期手术干预可使部分患者获益。预后较好的因素包括：年纪较轻、损害范围小、无囊肿样损害。而不稳定损害自愈可能性低，一般需要手术治疗。生长板即将闭合时或保守治疗失败后均应手术治疗。 轻度、稳定损伤可进行钻孔治疗，不稳定损伤可进行内固定。当损害较重时应进行自体或异体软骨移植治疗，但效果并不确切。 生长板疲劳骨折 与正常骨质相比，生长板对剪切力及张力耐受度较差，因此该部位骨折较为常见。生长板长期受力可导致疲劳伤进而引发骺脱离，特别在生长较快时期。常见于下肢股骨远端骨骺和胫骨近端骨骺，多由跑步引发。平片可见骨骺增宽，但其机制不明。一般应进行 MRI 检查。多数情况可在休息后自然好转，部分可导致生长板过早愈合而引发膝内翻。 胫前疼痛 或称胫骨内侧压力综合征，是青少年跑步后小腿疼痛的主要原因。疼痛多为双侧性，位于小腿远端 1/3。危险因素包括足内翻、小腿肌肉羸弱、低氧耐受较差、体重指数等。其它可能因素包括：跑鞋较差、路面较硬、坡路；个体因素：低氧耐受较差、体重指数。MRI 检查可骨髓及骨膜水肿，但特异性较低。保守治疗，休息、非甾体抗炎药、改变训练模式。足矫形器的效果不确切。 胫骨疲劳骨折 运动员疲劳骨折最常见于胫骨骨折。常诉近期训练量增大，局部疼痛、肿胀。在胫骨中段下压或跳跃时可诱发疼痛，这一点可与胫前疼痛相区别。平片在早期无明显改变，诊断依靠 MRI。胫骨疲劳骨折可位于近端或远端，后内侧或前侧。胫骨中段前皮质骨折在侧位片表现为黑线征，预后差。 非手术治疗可能发展为不愈合或完全骨折。骨骺已闭合患者进行髓内钉固定，未闭合者可进行石膏制动。髓内钉固定可能会引发膝前疼痛，对运动员困扰较大。有学者建议使用加压张力带性接骨板。其它部位应力性骨折可进行休息和保护性负重，预后良好。由于此类骨折临床病程较长，因此早诊断、早治疗非常重要。 慢性骨筋膜间隔综合征 多见于跑步运动员，前骨筋膜间隔最常受累。常诉在运动后疼痛、小腿紧张感，休息后消失。疼痛常位于前外侧或后侧，而胫前疼痛多位于内侧。不是常伴有一过性神经症状，如足下垂或感觉异常。休息时测定间隔内压力和运动后立即测定间隔内压力是诊断的金标准。 步态分析是初期保守治疗的重要一环。该病与后跟先触地步态有关，改为前足先触地步态有助于改善症状。如果保守治疗无效，可采取筋膜切开术。术后再发几率达 45%，但其满意度交非手术治疗者高。 相比内外侧均切开者，单独前侧切开满意度高；年轻患者手术满意度也较高。最近有学者尝试关节镜下手术治疗。肉毒杆菌毒素有助于缓解疼痛、减轻肌肉内压力。副作用为下肢无力。长期疗效不得而知。 前踝撞击综合征 又称为篮球足，其发病原因包括：重复背曲、反复踝关节扭伤和亚临床踝关节不稳。撞击由胫骨远端或距骨颈骨刺、疤痕组织、滑膜炎、或由于关节不稳导致的肥厚前胫腓韧带。芭蕾舞者、体操运动员等由于过度背曲是该病的高危人群。常诉在背曲诱发踝关节疼痛。平片可发现胫骨远端或距骨颈部骨刺。 如 X 线片检查阴性，进行 MRI 检查。保守治疗效果差。可进行关节镜下关节清理术。有学者进行了包含 13 例青少年病例研究分析发现，保守治疗后均无法进行体育运动。关节镜下清理术后效果不一，但 10 名青少年可恢复体育运动。另有研究表明 97% 患者可恢复正常体育运动。 骨软骨损伤 踝关节骨软骨损伤最常受累距骨。距骨顶外侧损伤多由于踝关节扭伤，距骨顶内侧损伤机制不明。多数内侧损伤为非创伤性，与过度使用有关。患者诉疼痛、持续或间断肿胀等。平片可能发现距骨损伤，诊断依靠 MRI。无移位损伤进行踝关节支具固定，避免负重。保守治疗无效或移位损伤应进行手术治疗。治疗方式包括：钻孔开发复位、内固定或骨软骨移植。一项针对运动员和业余活动者距骨损伤术后的调查发现，几乎所有患者可进行正常体育活动。 过劳性损伤起病隐匿、病程长、病情较重。如不能及时诊断，可妨碍进行体育活动，甚至造成关节退变、畸形。一旦发现过劳伤，不但要进行休息而且后期需要改变训练规则。 所有体育训练项目均应做到以下几点：热身运动、场地合适、运动鞋合适，必要时使用足矫形器。避免过度重复一种躯体活动。运动功能筛查和运动动评估有助于发现肌肉运动不协调的情况。 美国儿科学会建议运动员每周至少休息一天，每周增加运动量不得高于 10%，每年应有 2-3 个月暂停该项体育活动。 成人的训练计划不应直接应用于青少年。尽管青少年可取得和成人差不多的成绩，但是他们的骨骼不成熟，不能承受过大的力量，而且他们对不适的识别及表达能力较差。父母及教练的压力可能使得他们在出现症状时依旧坚持训练。 下肢过劳性损伤范围较大。在年轻患者诉髋关节、膝关节、膝关节或踝关节疼痛时，医生应考虑到过劳性损伤的可能。详细查体非常重要。下肢过劳性损伤主要依靠保守治疗，但必要时亦应进行手术。过劳性损伤如未能得到及时诊治，可能会影响正常活动能力或造成长期功能障碍。
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