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在中医中，有个词语叫“知常达变”，说的就是只有准确的了解正常的生理状态，你才有可能更好的把握病理状态，这一点很重要，也是中医认识疾患的重要手段。水液的代谢的问题在中医的基础理论中占有重要的一大部分，也是中医理论的重要的组成部分，由于水液的代谢比较的复杂，包含的内容也比较的多，故而比较的凌乱，没有形成系统，给人一种比较模糊的感觉，今天我们来梳理一下中医水液代谢代谢的一些问题，希望对大家有所帮助，因为在当今的临床上，由于水液代谢紊乱导致的一些疾病比比皆是，而且往往使一些比较复杂的疾患，对我们的临床诊断和治疗造成了一些困难，所以我们也有必要了解一下水液在体内的正常的代谢，由于水平有限，只是写出一点自己的想法，希望起到抛砖引玉的作用。 在中医的传统中，水液的代谢与肺脾肾三脏，胃、大小肠、膀胱、三焦等腑有重要的关系，当然其与心、肝两脏也有一定的联系，但我们先从关系比较密切的脏腑说起，其他的一些脏腑，我们只做稍微的说明。 首先，水液的吸收，人体的水液都是从体外而来，虽然体内的代谢也产生一些水，但是归根到底还是来自于体外，体外的水主要包括人体饮用的水，还有一些食物、水果中含有的水，这些水通过人的口腔，经过食管到达于胃，在胃中进行初步的消化，对水液进行初步的处理和吸收，然后将这些水液输入小肠，小厂的功能是“分清别浊”，对水液进行进一步的消化吸收，将水液中的“清”也就是比较精微的一部分进行吸收，而将比较“浊”也就是比较粗劣的一部分排泄到肾和大肠，因为小肠比较的长，还有比较的曲折，且在《难经》中“七冲门”中指出“太仓下口为幽门”，幽者，幽阴之意，曲径通幽，固有“羊肠小道”之说，故而水液在这一部分的吸收还是比较的充分的，体内的水液大部分都由此条途径吸收，但排泄到肾及大肠的水液，也不是百分之百的排出体外，由于大肠对粪便中水液又进行再分类处理，对“浊中之清”又进行了回收处理，把其中精微的部分进行重新的吸收，所以中医上说：“大肠主津”，那些未被吸收的部分就随着大便排出了体外。排泄到肾的那部分浊液，也经历和大肠相同的经历，不过大肠用的是“压缩提取法”，在是大便成形的时候，顺便吸收了其中的精微的水液，至于肾嘛，则采用了“蒸馏法”，肾脏之中寄居“元阴”“元阳”，尤其是其中的“元阳”，也就是“肾阳”了，它能通过“气化”这一功能，将这一部分水液进行“蒸馏提纯”，其中的清者，清者，轻也；浊者，重浊也。其中的精微部分就会被提取出来，重新吸收，滋润脏腑器官，而其中的浊者则会经过肾的气化作用转化为尿液，贮存在膀胱中，这一点很是重要，在中医中有很多这一方面的论述，比如说在《金匮要略》中有治疗“上焦燥渴”的瓜蒌瞿麦丸、肾气丸，这两张方现在临床经常用来治疗消渴病，现在的临床上也经常用一些肉桂、桂枝、附子等补肾阳、助气化的药物治疗由于肾阳不足导致的肾不气化，上焦失濡的口燥、口干等症状。经过这些方面吸收的水液大部分被运输到脾脏，但是脾脏本身也是可以对水液进行吸收的，为什么呢？因为脾脏的主要的功能是：“运化”，这运化包括运化水谷和运化水液，其中的运化水液主要体现在水液的转运上，而它的运化水谷的功能确是它吸收水液功能的具体表现，为什么呢？胃和小肠对水谷进行初步的消化吸收，运输到脾的水谷精微充其量只是个“半成品”，还要经过脾进一步的加工，才能为人体所吸收，在这一工程中，脾脏进过其“运化”的功能，将这些“半成品”转化为可以为人体吸收的精微，这其中较多的过程是脾脏对这些“半成品”进行“浓缩加工”，故在《内经》中说：“中焦如沤”，中焦脾胃就像是一个发酵池，对这些水谷进行浓缩加工，浓缩中产生了一定量的水液，这一部分水液就别脾脏所吸收，这也是脾脏对水液的吸收。另外，还有一些器官对水液也是吸收，这从中医古代的一些医案中也是可以看出端倪，比如说一些中药漱口、口中或者舌下含服等，另外还有通过皮肤吸收的，比如说，许胤宗治疗柳太后中风不得语，使用中药汤剂熏蒸的方法，这也从侧面上说明水液也是可以通过鼻腔、皮肤等部位进行吸收，这给我们现在中药剂型的开发也提供了一定的指导意义。另外，肝脏在津液的吸收方面也有一定的作用，肝脏的疏泄功能的正常的发挥有利于脾胃的功能的正常发挥，也有利于今夜的正常的吸收。 其次，水液输布，水液的转运主要由脾脏的运化水液开始的，脾脏中的津液向外输布主要有两个方面，一方面，脾脏自身将津液向四肢输布，也就是《内经》中所说的：“以灌四旁”，为什么脾脏会把津液输向四肢呢？因为“脾主四肢”呗，四肢是脾脏之外合，也可以说是脾脏的附属，故脾脏的津液可以旁达到四肢，而且几乎不需要什么动力，它可以自身旁达于四肢。为什么这样说呢？因为从中医的疾患中我们就可以看出，比如说《伤寒论》中阳明腑实证中的大承气汤中常有“手足濈然汗出”作为腹中有“燥屎”的判断指标之一，因为阳明经有燥热内结，全身的津液都有所损伤，故而在全身的其他部位没有汗出，而是在脾脏所主的四肢出现汗出，这些津液为邪热所逼而出，作为体内津液有所损伤，理应机体的调节作用是减少津液的排泄，而在手足出现了津液的排泄，似乎可以说脾脏的津液可以并且比较容易的旁达于四肢；另外还有一种相反的情况，当脾胃出现不足，脾胃气虚的时候，体内的津液产生的比较的少，有时还可能出现口渴、唇干等情况，说明脾胃输布于其他地方的津液比较的少，但这是往往会出现手足汗出，虽然这是由于气虚不摄造成的，但同时能到也不反映出手足津液的输布并未受到较大的影响，第三，津液也是液体，液体是往低处流的，脾脏把津液上输于肺的应该比它旁达津液给自己所主的部分所需的能量要大，所以我觉得脾脏旁达于四肢应该是比较的容易的。脾脏转运津液的另一方面，就是上面我们也提到的“上输于肺”了，但这一过程中，我们要重点强调肾阳的重要作用，其实在脾胃对水液的吸收过程中，肾阳就起到了重要的作用，《内经》中也说道：“肾者，胃之关也，关门不利，水液从其类也，而为水肿。”，这也说明脾胃对水液的吸收需要肾的作用，在水液的转运方面，肾阳同样起到重要的作用，虽然前面在水液的生成中，肾脏可以把一部分水液蒸腾到上焦滋润肺脏、口腔的器官，但我认为肾脏在水液的转运过程中最重要的作用是对脾脏水液输布的帮助，比如说，脾胃就像一个釜，里面放满了水液，水液可以蒸腾到上面的锅盖上面吗？当然不能，缺少什么呢？当然是釜底的薪了，釜底只有有薪，生上火，釜中的水液才会蒸腾起来，蒸腾到锅盖上来，自然之理，另外《内经》中也说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”，这里的少阳，指的是手少阳三焦，三焦在《内经》中称为：“决渎之官，水道出焉。”，三焦的作用有两方面：气化的场所、水液运行的通道。然而三焦又属于肾，三焦为气化的场所，因此肾阳的气化应该在这条水道里发挥一定的作用，故而在脾脏将津液“上输于肺”的过程中，肾阳应该起到了重要的作用，所以在临床上，中焦津液的输布上面出现了问题，我们不应该只从脾胃本身考虑，当脾胃本身的功能处于正常时，我们还要考虑到肾的方面，当然也有脾胃的功能失常，导致肾的功能不能正常的发挥，比如说，中医中有一种心肾不交导致的失眠，我们用交泰丸等交通心肾的方剂却是无效的，有时我们处以香砂六君子等调理脾胃的方剂，却取得意想不到的效果，扯得有点远。在脾胃津液的输布方面，我们还不应该忘记肝脏的功能，中医中，认为肝脏是主升发的、调达的，肝升于左，肝脏的这些功能对脾脏水液的输布也是起到一定的作用，曾经，看过清朝名医谢映庐的医案，其中就记载了一个病人患有水肿疾病，医家处以利水等药物，结果没有任何的效果，反而又加重的情况，谢映庐诊断后，觉得是一个肝气不能升发，导致的水液的代谢出现了障碍，前医处以利水的药物，利水的药物大都是药性趋下的，这样更不利于肝气的升发，故而越治越重，谢师处以调理肝气，兼佐健脾的药物而愈。另外，肝脏的气机出现问题，也会影响津液的代谢，甚则引起瘀血，瘀血也会导致瘀血的发生，这一点在临床上较为常见，也是值得注意的，水肿日久，也会引起瘀血的产生，所以这些病人，常处以既可利水，又可活血的药物，比如益母草、泽兰等、肺脏在津液的输布上，肺脏有：“通调水道”的作用，主要是通过肺的宣发和肃降功能实现的，肺的宣发功能，可以将津液布散到体表和周身，起到濡养的作用，肺的肃降的功能，是将津液布散到下面的一些脏腑器官，起到濡养、滋润的作用，这方面的功能出现了障碍，可能会导致体内一些脏器津液的缺乏，比如大肠的津液不足，就会导致便秘的发生，临床上常用增液汤来治疗。肾脏在津液的转运我们上面已经说过，这里就不再重复了。 在津液的排泄方面，肺脏主气，司呼吸，体内的津液有一部分，通过呼吸排出体外，还有一部分输布于体表的津液，在卫气“司开合”的作用下转化为津液，排出了体外，由于肺的肃降作用，将津液布散到全身器官，全身的器官的代谢后的废液及转输到肺脏剩余的津液在肺脏肃降“通调水道”的作用下，下输于膀胱。另外，由于肺的肃降作用，有利于大肠大便的排泄，这也从中带走了一部分的水液。其实，肺脏在津液方面，所起到的作用非常像上面我们打比方的锅盖，蒸汽到肺，肺为金，金性凉，蒸汽遇到金则转化为津液，至于这些津液，有一部分，流到锅盖的旁边滴了下来，这就像输津液于皮毛而为汗；另外还有一部分，又转化为蒸汽，排到空气中，这部分就相当于从呼吸中排出的那一部分；另外还有一部分，蒸润锅内的馒头，然后又转化为水，着就相当于滋润全身脏器，后经过肃降功能转化为水液，下输于肾的过程。肾脏在水液的排泄过程中起到了，至关重要的作用，肾主水，转输到肾的水液除了一小部分被重新利用，其他绝大部分，经过肾的“气化”功能转化为尿液，贮存在膀胱，膀胱充盈到一定的程度，通过膀胱的气化功能排出体外。当然，心脏脏体内，津液的输布和排泄方面也起到了一定的作用，它不仅是运输到肺部的津液不至于在肺金的作用下过寒，有利于津液的灵动，也有利于肺部津液的转运代谢，另外，心脏功能的正常也有利于肾脏“主水”的功能的发挥，比如脏《伤寒论》中由于过汗伤阳，导致心阳不足，不能震慑下焦水寒之气，导致下焦水泛，这是很常见的，比如苓桂枣甘汤等证，另外在临床，心脏有问题的病人，常会出现下肢的水肿。 以上为一点想法，还请指正。
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