[转载]中医四诊话神工

望、闻、问、切，合称中医四诊。“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”，这是记载于《难经六十一难》的名言，中医界无人不知。

望而知之最厉害了，可称为神；闻而知之也相当厉害，已臻圣境；问而知之就差了一大截，只达到工（又分上工、中工和下工三种）的水准；切脉而知之，是最差的手段了，勉强列为技巧？单从字面看，神圣工巧似乎等级在递减。对此，笔者有两个疑问：一）神就比圣高一等？巧就比工低一等？二）将切脉放在最低等、只给予“巧”的评级，与杏林传说以及今天老百姓对切脉的看法差距很大，好像切脉才是中医最深奥神奇的学问，是不？诸位看官？

看过几家《难经》注疏，觉得中医学界并没有对这段经文认真思考过，有的只是互相抄袭、行礼如仪般注解，误导了无数后来学者。不过，这段名言倒被不少医林掌故所引用，某某名医一望便知、一闻知情、一按脉就能说出前因后果等等等等……，以最典型的江湖传说构筑了中医名流的最上层幻象。哈哈，名医雾列，俊彩星驰，收入《众神医序》以资自慰好了。

据《史记》记载，扁鹊神技普通人无法理解，他也懒得解释，就以诊脉为名，敷衍世人。而他“饮是以上池之水”的真面目，两千多年来或许只有张机一人知道：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，无不慨然叹其才秀也”。想当年，扁鹊只不过因“敬诺”了长桑君的“欲传与公公毋泄”，而开一个小小的玩笑——“特以诊脉为名耳”。遗憾的是，因神技而杀身的他终究没有讲清楚诊脉背后的道理，世人就将他的神技赖在诊脉上了，《史记扁鹊仓公列传》结束句清清楚楚地写着：“至今天下言脉者由扁鹊也”。

汉人这么记述着，晋人紧跟着写下了第一部诊脉专著，后世诊脉专著更是多着。今天中医最喜欢吹嘘的、最被世人认为神奇的，首推脉诊。中医学有一部大名鼎鼎的《脉经》，可曾有过什么望经、闻经、问经？中医不就是一个老头加三个指头吗？老中医常常故作神秘地忽悠着，普通百姓也的的确确这么感受着中医，两千年来，世人始终赖着扁鹊那句小小的玩笑——诊脉。然而，在署名作者扁鹊、并且名列中医四大经典的《难经》中，切脉却放在四诊的最后，只给予技巧这样根本无法与神圣相比、甚至不如“工”的品评。看来，扁鹊本人并不看重切脉，难道真的以诊脉忽悠世人？后人的盛誉，为何与扁鹊自己的见解有如此巨大的落差？各位看官，中医学沦落至今，我们不能再迷信传说了，世人口中、甚至杏林笔下神秘的脉诊携带着太浓厚的江湖气息，而只有经典，才是值得我们倚重的。

望  病人来了，或者您去出诊，第一接触多是望见病人。如果您有丰富的经验，遇到了昨天、前天诊治过的痄腮、风疹、麻疹、缠腰火丹等等，心中就有了病情大概。在这一前提下问起病情经历、眼下所苦以印证所见，多数开口如有神。除了上述流行病、多发病，注意观察病人的面色、步态、双手按在何处、下坐形态、神情苦乐、反应敏钝及呼吸浅深快慢等等，同样可以为众多的杂病问诊提供方向，避免漫无目标的询问，给病家以专业、可靠的印象。

某些情境下，望诊的确可以在病人还没开口前，就掌握了疾病的大概，让病家觉得神。不过，这神嘛，更多情况下不听凡医使唤。与其追求机会不多的神誉，不如扎实掌握问诊技巧及其背后的生理病理基础知识，那才是适用于绝大多数疾病的医学坦途。

闻  望见病人之后，您就可能听到咳嗽、哮喘、痰音有无、喉声异常，恶心呕吐、疼痛呻吟诸声，乃至臭气扑鼻却不敢躲避。即使没有闻到这些，礼貌嘘寒、报上名来、年龄多大等等，也自然就在问诊之先。求诊者语声微厉、健谈寡言、长吁短叹、谵语郑声等等，同样也会为您的问诊提供了方向，减少废话的结果就如箭箭中的，不凡的感觉，或许就在病家心目中形成了。

问  问诊，才是了解病情的中心环节，中西医都一样。西医的主诉、现病史必须思路一致，系统回顾更是详细周备，从此理出头绪方向，才能进一步指导该仪器检查项目。陈修园先生还为此在《医学实在易》写下了“十问歌”，避免医者粗心、丢三落四，这种认真负责的心态，敝人十分敬佩。然而，现实情况大有不同，问多了就显得没本事，不但医者有这样的歪心思，病家对医者的第一印象也多少受到这种肤浅观念的影响。看到不少医生（中西医都有）应诊时一言不发就搭上手脉，若有所思且表情神秘。笔者无法证实他们真的脉诊了得，更相信他们在等待病家开口，以钓取按脉便知、不必多问的美誉——可怜的江湖习气！对此，敝人在寒了寒了真的寒了博文中，已经清楚表达了自己的看法“如果能详问得情，已经不愧为上工”。

同道们，千万别想当神医，慢说日薄西山的中医学今天不可能有神医，我们辉煌的医史上也只有扁鹊华佗两名神医。两名神医的神迹都止于传说，并没有留下一方一技，上工才是我们追求的目标。

切  号脉以及扪按病人的胸腹肌肤，一般在问诊之后或同时进行。如果医生不问病人有何苦诉，便搭上手脉长久不语，他很可能在装神弄鬼或为别的思考而走神。记得1983年正月初，敝人在中医院上班才几个月，来了个中年男人伸出右手，一语不发，要求号脉。走进来时步履、神色都不见异常，问他有什么痛苦诉说，他笑说“你摸脉不就知道了”？ 敝人很礼貌地告诉他“我没有那么高的医术。为了诊治的正确性，我们应该互相配合才是”。那人点头微笑而去。30年过去，如果再遇到同样的情景，还是同样应对。

同道们，千万不要装神弄鬼，麻醉自己的同时，也看低了就诊者的智商，其结果只能让大家感受到中医界浓浓的江湖气息。切脉，不应该被小说般吹嘘，四诊合参才是诊视正途。同样以恶寒发热2天为主诉求诊，脉浮紧数者多见，迟缓意味着什么？沉微又提醒医者哪些？笔者认为，切脉主要是为了心中的某种或多种的猜测提供印证。在不闻不问的前提下，仅仅切脉迟缓又能给一位就诊者做出哪些判断？即使您切脉功夫了得，如果不参合望闻问三诊，就算您侥幸碰到心律不齐患者，说出了“心跳厉害”、“不时有心慌气憋感”、“不敢多运动”而赢得病家赞许的眼神，笔者还是给您个“下工”评价。看低了脉诊？《内经》这么说的：《灵枢邪气脏腑病形第四》“能参合而行之者，可以为上工，上工十全九；行二者，为中工，中工十全七；行一者，为下工，下工十全六”。

翻开《伤寒论》，从这临证第一书所记载看，问诊所得到的病情信息超过了八成，望闻切三诊合起来只够问诊的一角。 病人的诉说，经医生心中六节医理梳辨，再追问引导而得到病人口述亲身感受，已经不再是“省疾问病，务在口给”。了解病人的亲身感受，对疾病的判断至关重要，无法取代，因为只有病人才跟疾病有过直接接触，医生只是第三者！而望闻切三诊的结果，只是医生的主观判断，不同的医生可能在同一时间、同一病人身上得出不同的望闻切三诊判断。至于该病人前几天的面色、外观、声音、气味、脉搏如何？入诊前是否有不同的情况，昨天病苦如何？前天又如何？曾经用过那些药物？用药后反应如何？病患信息的大部分只有靠详细的问诊获取。

或许读者会质疑将问诊放在中心位置的看法，《难经》不是清清楚楚地记载着望闻二诊在问诊之前吗？笔者今天要清楚地表达自己的见解：《难经》望闻问切虽分神圣工巧，实际上并没有高低等级概念，这只是中医应诊的顺序。是的，这顺序清清楚楚，也极端重要：望闻二诊千万别放在问诊之后！病人进来，您还没开口之前已经看到、听到、嗅到，这时您必须用心并记下。如果这时您心不在焉，问诊之后再望再闻，就可能被问诊形成的思路所左右！同一病人，在同一时间，由不同医者得出不一致的望闻感受，这样情况并不少见。以问诊后已经形成的思路去望闻，就可能得出与实际不太符合的望闻感受。而问诊所得，出自病人口述，源于对病痛的真切感受，症状出现的先后、因何加重、何时减轻等等，显然不因医者的望闻二诊感受而改变。为此，笔者认为，四诊神圣工巧的等级意义甚微，甚至可以忽略，其顺序却必须引起中医人的高度重视。

当年蜀汉有“五虎上将”，指挥运用的中枢在刘备孔明；中医神圣工巧的正确发挥，全赖病理生理为基础。生理，及其基础上的病理理解，是中医学核心内容。1800年中医始终无法前进半步，今天沦落被废的危机，归根结底，是仲景后中医人对生理病理的迷茫。